Введение

Травмы опорно-двигательного аппарата приводят к нарушениям в сенсомоторной системе. Сенсомоторная система объединяет афферентную информацию с периферии, которая затем обрабатывается в сенсомоторной коре, после чего выполняется эфферентное (двигательное) действие. Люди, получившие травму передней крестообразной связки (ACL), в первую очередь страдают в области стабильности колена, поскольку разорванная ACL является важнейшим ограничителем чрезмерной передней трансляции большеберцовой кости, внутренней ротации и вальгуса колена. Становится более понятной важная сенсорная функция ACL. Афферентная информация поступает от ACL в сенсомоторную кору, где она интегрируется с другими стимулами, поступающими от сенсорных систем, таких как зрительная и вестибулярная системы. Эта интеграция обеспечивает планирование и выполнение двигательного действия. Одним из главных разочарований в исследованиях и реабилитации ACL является высокий риск повторной травмы. Все больше и больше усилий прилагается для выяснения причин такого высокого риска. В данном обзоре исследований представлен клинический комментарий, написанный Vitharana et al. (2025), направленный на расширение знаний о сенсомоторной дисфункции после травмы ACL.

Методы

Данная статья написана как клинический комментарий который включает в себя систематический подход к обзору литературы для обоснования клинической практики. Однако это не формальный систематический обзор с мета-анализом первичных исследований, который придерживается более строгих статистических и методологических критериев.

Авторы ставят перед собой задачу ответить на два ключевых вопроса: 

1. Какая дисфункция возникает в сенсомоторной системе после травмы ACL?
2. Как клиницисты могут это оценить?

Их целью было изучить изменения, происходящие в афферентных (сенсорный вход), эфферентных (моторный выход) и центральных путях обработки после травмы ACL. Ключевым направлением их исследования было определение методов оценки, которые практически доступны для клиницистов, признавая ограничения специализированного оборудования в типичных клинических условиях.

В их обзоре были рассмотрены:

• Изменения соматосенсорной системы: Изучение изменений проприоцепции, боли и выпота после травмы ACL.
• Изменения зрительной системы: Исследование того, как влияют зрительно-моторная опора и способность к обработке информации.
• Изменения в эфферентной системе: Исследование влияния на мышечную силу и волевую активацию, особенно в квадрицепсах.

Проведя обзор исследований, связанных с этими областями, авторы стремились обобщить современное понимание сенсомоторной дисфункции и определить практические, основанные на фактических данных способы оценки этих нарушений.

Результаты

В статье подтверждается, что после травмы ACL дисфункция широко распространена в сенсомоторной системе, затрагивая афферентные пути (соматосенсорную и зрительную системы), эфферентные пути и центральную обработку.

Конкретно:

• Afferent Pathway Dysfunction:
  • Соматосенсорная система: В обзоре литературы авторы указали на усиление боли и отека, усиление центральной обработки коры головного мозга (хотя это трудно оценить практически) и последовательное обнаружение снижение проприоцепцииособенно в области ощущения положения коленного сустава (JPS). Это приводит к большей ошибке в осознании положения тела.
  • Зрительная система: Авторы обнаружили признаки повышенной зрительно-моторной опоры и центральной обработки коры головного мозга. Это говорит о том, что люди с травмами ACL могут в большей степени полагаться на зрение при движении, что потенциально повышает когнитивные потребности и сокращает время реакции.
• Дисфункция эфферентных путей: Авторы указали на снижение возбудимости моторной коры и нисходящих двигательных путей, а также на изменение рефлекторной возбудимости спинного мозга. Эти изменения проявляются в виде снижения мышечной активации, нарушения координации и стойкой мышечной слабости, особенно в квадрицепсах.

Проведенный авторами обзор литературы позволил им сделать вывод, что оценка проприоцепции, боли, отека, зрительно-моторной опоры, способности к визуально-моторной обработке, мышечной силы и волевой активации являются ключевыми практическими способами объективизации степени сенсомоторной дисфункции после травмы ACL.

Затем в клиническом комментарии подробно описывается, как проводить эти оценки:

Оценка дисфункции афферентных путей

Для соматосенсорной оценкиВ статье делается акцент на проприоцепции, боли и выпоте.

Проприоцепция включает в себя ощущение положения сустава, кинестезию, ощущение скорости движения и ощущение силы. Поскольку три последние требуют специализированного оборудования, в клиническом комментарии рекомендуется использовать в клинической практике тест "Чувство положения сустава". 

• Процедура: Спортсмен сидит, положив колено на край плинта, с закрытыми глазами. Устанавливаются три маркера: на латеральном мыщелке бедра, латеральном мыщелке и в точке, расположенной на линии между большим трохантером и латеральным мыщелком бедра. Камера устанавливается на расстоянии 3 метров, на одной линии с латеральным мыщелком бедра. Врач пассивно разгибает колено до произвольного целевого угла (30-60 градусов), удерживает в течение 5 секунд, а затем возвращает ногу в расслабленное положение. Затем спортсмен активно разгибает колено, чтобы воспроизвести воспринимаемый целевой угол.
• Сбор данных: Фотография делается под целевым углом для каждой из 5 активных попыток воспроизведения, или к голени может быть прикреплен гониометр для контроля углов. Углы измеряются по фотографиям с помощью программного обеспечения для оцифровки (например, Kinovea, ImageJ). Средняя разница между целевым и воспроизведенным углами определяет проприоцептивную способность.
• Интерпретация: Разница более 5,3° между конечностью с ACLR и неповрежденной конечностью указывает на плохую проприоцептивную способность травмированной конечности, но этот показатель был получен в результате исследования, включавшего только 10 спортсменов после реконструкции ACL. Авторы рекомендуют проводить повторную оценку каждые 4-6 недель во время реабилитации.

Боль

Авторы рекомендуют использовать числовую шкалу оценки боли (NPRS) или визуально-аналоговую шкалу (VAS). Изменения от 1,4 см до 2 см рекомендуются при костно-мышечной и хронической боли. Рекомендуется оценивать боль каждый сеанс до ее устранения.

Эффузия

Для оценки количества выпота вокруг коленного сустава необходимо проводить Sweep-тест и Ballottement-тест. Авторы отметили, что выпот, как и боль, следует оценивать каждый сеанс до его устранения.

Для оценка зрительной системыПри оценке зрительной системы основное внимание уделяется зрительно-моторной опоре и способности к обработке информации:

Визуально-моторная зависимость (с помощью тестов на равновесие)

В работе адаптирован тест на 20-сантиметровый шаг с открытыми глазами против закрытых. При Спортсмен босиком, стоя на 20-сантиметровой ступеньке с руками на бедрах, наступает на силовую плиту одной ногой, стремясь быстро обрести устойчивость и сохраняя позу приземления в течение 20 секунд. Для каждой ноги выполняется по три испытания, оба с открытыми глазами, а затем повторяются с повязкой на глазах или с закрытыми глазами.

• Время до стабилизации (TTS) рассчитывается для медиально-латерального и передне-заднего направлений. 
• Индекс визуально-моторной зависимости (VR) рассчитывается по формуле, представленной выше. Было показано, что здоровые спортсмены улучшают TTS на 17 % при закрытых глазах. Если TTS спортсмена ухудшается при закрытых глазах, это указывает на зависимость от зрения. 
• Субъективная оценка постурального контроля может быть использована, если силовые пластины недоступны. При субъективной оценке вы обращаете внимание на контроль фронтальной плоскости, раскачивание туловища, движение бедра, аддукцию колена, пронацию и супинацию стопы. Важно проводить повторную оценку каждые 6 недель.

Способность к визуально-моторной обработке

Авторы рекомендуют использовать компьютерные нейрокогнитивные тесты (например, ImPACT, Cogstate) или "сенсорные станции" (например, Senaptec). Они оценивают такие области, как скорость обработки зрительной информации, время реакции, зрительная память, острота зрения, восприятие глубины, движение глаз вблизи и вдаль, контрастная чувствительность и слежение за несколькими объектами. 

• Практичность: Компьютерные тесты относительно недороги и просты в применении. Сенсорные станции предлагают разнообразные задания и немедленную перцентильную оценку.
• Предостережения: Надежность в популяциях ACLR и нормативные значения все еще нуждаются в дополнительных исследованиях. Базовая информация крайне важна, но часто недоступна, поскольку спортсмен, скорее всего, обратится к вам уже после того, как травма уже случилась, а не для профилактики.

Оценка эфферентной системы

Для оценки эфферентной системы рекомендуется измерять мышечную силу и добровольную активацию квадрицепса. Другие области, такие как двигательная активность коры головного мозга, нисходящие двигательные пути и спинальные рефлексы, также являются частью эфферентного двигательного пути, но требуют специализированного оборудования, часто недоступного для клинициста. 

Сила мышц

Рекомендуется использовать максимальное повторное тестирование (с использованием 1, 3 или 5 RM), ручную динамометрию или изокинетическую динамометрию.

• Изокинетическая динамометрия считается золотым стандартом, но требует специализированного оборудования, которое не всегда доступно. Спортсмен находится в положении сидя, туловище и конечности зафиксированы, выполняется три сета из пяти концентрических повторений сгибания/разгибания колена, первый сет - субмаксимальный, отдых между сетами - одна минута. Диапазон движения - от 0 до 100° при 60°/с. Измеряется пиковый крутящий момент для квадрицепсов и подколенных сухожилий с целевыми значениями 240-270% массы тела для квадрицепсов и 150-160% массы тела для подколенных сухожилий. 
• Ручная динамометрия - экономически эффективная альтернатива для оценки изометрической силы квадрицепсов с помощью неэластичных ремней, хотя она не может выявить специфические для данного диапазона дефициты. 
• Оценку силы с помощью этих методов следует проводить каждые 6-8 недель.

Добровольная активация квадрицепса

Использование устройств биологической обратной связи с поверхностной электромиографией (ЭМГ) пропагандируется

Для оценки добровольной активации квадрицепса два электрода устанавливаются над vastus medialis и два - над vastus lateralis. Спортсмен садится прямо, разгибая колено до нейтрального положения, и выполняет максимальное сокращение квадрицепса, повторяя его до тех пор, пока не будет зарегистрирована постоянная ЭМГ. Затем, лежа на спине с вытянутой ногой, выполняют максимальное сокращение квадрицепса с подъемом прямой ноги, также повторяют до тех пор, пока не будет зарегистрирована стабильная ЭМГ. Снижение регистрации ЭМГ на 20-30% или более в конечности с ACLR по сравнению с неповрежденной конечностью интерпретируется как снижение волевой активации. Эту оценку следует проводить каждые две недели до тех пор, пока не будет отмечено существенное различие.

Вопросы и мысли

Авторы подчеркивают важность практических инструментов, но при этом признают их ограниченность по сравнению с оборудованием "золотого стандарта" (например, изокинетическими динамометрами для определения силы или МРТ для определения активности коры головного мозга). Насколько мы теряем чувствительность при использовании более практичных тестов? И в какой момент практический тест становится слишком нечувствительным для надежного выявления значимых нарушений? Например, является ли субъективная оценка постурального контроля действительно достаточной, если силовые пластины недоступны, или она упускает тонкие, но важные недостатки? Замедленная видеосъемка может помочь эксперту отметить более тонкие различия, но может быть подвержена неправильной интерпретации.

В статье отмечается, что необходимо провести дополнительные исследования визуально-моторных тестов и тестов на обработку информации, чтобы определить нормативные значения и установить, связаны ли они с ретравмой. Это очень важный пробел. Без четких нормативных данных для людей с травмой ACL и доказанной связи с ретравмой, насколько уверенно мы можем использовать эти оценки для принятия решений о возвращении в спорт? Кажется, что мы все еще находимся на ранних стадиях для некоторых из этих визуальных оценок.

В статье основное внимание уделяется травме ACL и ее влиянию на сенсомоторную систему, в первую очередь вокруг колена. Однако сенсомоторная дисфункция часто проявляется более глобально и может затрагивать не только коленный сустав. Хотя в статье освещаются изменения в центральном процессоре, в ней не рассматривается, как они могут влиять на другие суставы или глобальные паттерны движения. 

Поговори со мной о ботанике

Хотя исследователи приложили огромные усилия, чтобы написать клинически применимое заявление, вы должны знать, что эта информация не была получена в результате систематического обзора. Скорее, это публикация экспертного мнения, которая, однако, очень информативна для читателя, так как написана для легкого внедрения в клиническую практику. Как клинический комментарий, статья сама по себе имеет более низкий уровень доказательности. Его сила заключается в синтезе существующих исследований и обеспечении клинического применения. 

Надежность оценок

В статье приводятся данные ICC 0,96-0,98 для меж- и внутрирейтинговой надежности теста "Чувство положения сустава", регистрируемого на снимках. Это отличные показатели надежности, указывающие на высокую согласованность. Также приводится наименьшее обнаруживаемое изменение (SDC) в 1,10° для сгибания колена и 1,35° для разгибания колена, что очень важно для интерпретации реальных изменений по сравнению с ошибкой измерения. Интерпретация разницы между конечностями >5,3° как "плохой проприоцептивной способности" основана на конкретном исследовании 10 элитных спортсменов. Хотя это и является ориентиром, возможность обобщения на более широкую популяцию ACLR может быть ограничена из-за небольшого размера выборки и ориентации на элитных спортсменов в оригинальном исследовании. 

В статье отмечается "хорошее межсерверное согласие" для Sweep и Ballottement тестов. Хотя это и положительный момент, но в нем отсутствуют конкретные статистические показатели (например, коэффициенты Каппа, специфические ICC), которые позволили бы более точно оценить степень согласия. Это общее ограничение для тестов клинического обследования.

Авторы сообщают о "хорошей надежности (ICCs=0,71-0,96)" для адаптированной задачи "шаг вниз". Это широкий диапазон, и конкретные ICC для индекса VR были бы более информативными. Интерпретация того, что "здоровые спортсмены улучшили свое время до времени стабильности на 17% при закрытых глазах", и последующий вывод о необходимости полагаться на зрение, если у спортсмена ухудшается TTS ухудшается при закрытых глазах, устанавливает четкий ориентир. Однако данные по здоровым спортсменам "не опубликованы", что является методологическим недостатком, так как они не прошли экспертную оценку.

Способность к визуально-моторной обработке (нейрокогнитивные тесты, сенсорные станции): Надежность тестов для нетравмированных спортсменов оценивается как "хорошая", но делается критическая оговорка: "ни одно исследование не изучало их надежность в популяции ACLR". Это существенное ограничение для использования этих тестов в реабилитации после ACLR, так как надежность может отличаться у травмированных групп населения. Отсутствие нормативных значений и установленной связи с риском повторной травмы также отмечены как области, нуждающиеся в дополнительных исследованиях.

Изокинетическая динамометрия: Описывается как "золотой стандарт" с "высокой надежностью (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Этот диапазон в целом считается хорошим. Приведены целевые значения (квадрицепсы 240-270 % массы тела, подколенные сухожилия 150-160 % массы тела). 

Ручная динамометрия: Заявлено как "надежное и валидное средство измерения изометрической силы квадрицепсов при использовании неэластичных ремней". Это дает уверенность в его использовании в качестве практической альтернативы.

Добровольная активация (поверхностная ЭМГ): В статье предлагается "разница больше или равная 20-30 %" как клинически значимая на основе их ссылок. Это обеспечивает практический порог для интерпретации результатов ЭМГ.

Риск предубеждения

Как клинический комментарий, формальная оценка риска предвзятости не применима к самой статье. Однако при выборе методов оценки авторы руководствуются своей клинической практикой, что создает возможность для предвзятого отбора. Несмотря на то, что авторы стремятся использовать научно обоснованные методы, глубина доказательств для каждого предложенного теста различна, как отмечалось выше.

Сильная сторона этого клинического комментария заключается в его направленности на практическое клиническое применение. Авторы проделали похвальную работу по синтезу исследований для предоставления практических стратегий оценки. Однако читателю важно понимать, что этот практический фокус иногда идет в ущерб тщательному статистическому анализу и соблюдению строгой иерархии доказательств, которые встречаются в систематических обзорах или крупномасштабных первичных исследованиях. Комментарий служит ценным связующим звеном между исследованиями и практикой, но он также подчеркивает постоянную потребность в проведении более качественных исследований, особенно по вопросам надежности и валидности практических тестов в популяции ACLR и их прямой связи с такими значимыми результатами, как риск повторной травмы.

Основные выводы

Давно известно, что травмы ACL влияют на стабильность колена, но все более очевидным становится более широкое воздействие на сенсомоторную систему, влияющее на планирование и выполнение движений.

Сенсоримоторная дисфункция после травмы ACL многогранна. Болезнь затрагивает не только коленный сустав, но и все афферентные (соматосенсорные, зрительные) и эфферентные системы, включая центральную обработку информации. Нам нужно смотреть не только на силу и стабильность. В данной статье описываются оценки, рекомендуемые для клинической практики. Несмотря на наличие специализированного оборудования, врачи могут оценить основные аспекты сенсомоторной дисфункции с помощью таких доступных инструментов, как тест "Чувство положения сустава", шкалы боли/эффузии, адаптированные пошаговые тесты для зрительного восприятия, а также ручная динамометрия или максимальное повторное тестирование на силу.

Эта статья закладывает основу для понимания того, что и как оценивать. Следите за 2-й частью, чтобы узнать, как реабилитировать эти дисфункции!

Ссылка

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). Что это такое? Как клиницисты могут его оценить? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.