Введение

Шейный радикулярный синдром - это обобщающий термин, охватывающий шейную радикулярную боль и шейную радикулопатию. Последний представляет собой состояние, вызванное преимущественно грыжей шейного диска и сопровождающееся сенсорным и двигательным дефицитом. Шейно-радикулярная боль проявляется как радикулярная боль по руке, часто достаточно сильная, чтобы нарушить повседневную жизнь. Хотя симптомы часто улучшаются в течение шести месяцев, хирургическое вмешательство, как правило, передняя дискэктомия, рассматривается, когда консервативные меры не помогают. Несмотря на заявленные показатели успешности в 80-95% по функциональным и болевым результатам, только две трети пациентов выражают удовлетворенность общим облегчением своих жалоб. Это подчеркивает постоянную потребность в исследованиях, направленных на оптимизацию стратегий лечения. Данное исследование CASINO было инициировано для устранения дефицита знаний о долгосрочных различиях в исходах между хирургическим и консервативным лечением пациентов с шейным корешковым синдромом вследствие грыжи межпозвоночного диска. 

Методы

Это проспективное когортное исследование проводилось в Нидерландах в период с 2012 по 2021 год. В исследовании могли принять участие взрослые люди в возрасте от 18 до 75 лет, страдающие шейным корешковым синдромом, определяемым как инвалидизирующая боль или покалывание в течение не менее двух месяцев. Невролог или нейрохирург подтвердил диагноз, а МРТ подтвердила наличие грыжи диска с компрессией корешка.

В случае шейной миелопатии (объективизированной с помощью МРТ) или пареза руки, определяемого как MRC < 4, участники исключались. 

После консультации с нейрохирургом была создана хирургическая и консервативная группа. Оба варианта обсуждались и взвешивались с участником, и при согласии принималось решение о выборе операции или консервативного лечения. Рандомизация не проводилась.

Участникам, выбравшим хирургическое вмешательство, под общей анестезией была проведена стандартная передняя дискэктомия, в ходе которой была вскрыта задняя продольная связка для декомпрессии нервного корешка и твердой мозговой оболочки. В межпозвоночное пространство был помещен кейдж из полиэфирэфиркетона. После процедуры участники были госпитализированы на один-два дня, но физиотерапия после процедуры не проводилась. 

В группе консервативного лечения, согласно протоколу, лечением занимался невролог или врач общей практики. Участники этой группы были проинформированы о состоянии и благоприятном прогнозе шейной радикулопатии. Им предлагалось вернуться к повседневной деятельности. При необходимости включался поэтапный подход к обезболиванию с помощью парацетамола, НПВС или трамадола. Им не назначали физиотерапию или мягкий шейный воротник, однако разрешалось начать эти процедуры, если пациент считал это необходимым. Они получали расписание, направленное на постепенную активность. Участники этой группы были защищены, то есть в случае прогрессирования неврологического дефицита или непереносимости боли пациентов направляли обратно к нейрохирургу для изучения возможных вариантов хирургического вмешательства.

Первичными результатами были шкала VAS для боли в руке и индекс инвалидности шеи. Эти показатели были получены на исходном уровне, через 6, 12, 26, 38, 52 и 104 недели после включения в исследование. Индекс инвалидности шеи был переведен в 100-балльную шкалу, более высокие баллы означали худший исход. Минимальная клинически значимая разница (MCID) определялась как снижение боли в руке на 30 % по шкале VAS и на 20 баллов по 100-балльному индексу инвалидности шеи. 

Вторичные результаты включали шкалу VAS для боли в шее и EuroQol VAS (EQ-VAS), которая оценивает общее состояние здоровья от 0 (худшее воображаемое состояние) до 100 (лучшее воображаемое состояние).

Данные участников были дихотомизированы для получения данных о распределении успешных и неуспешных результатов. Хорошим результатом считались следующие значения отсечения:

• Боль в руке по шкале VAS ≤ 25
• Индекс шейной инвалидности ≤ 24
• VAS боль в шее ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Результаты

В исследование был включен 141 человек, 53 из которых лечились консервативно, а 88 выбрали хирургическую переднюю декомпрессию. 

Возраст людей в консервативной группе составлял в среднем 54,6 года, в то время как в хирургической группе - 49 лет. Эта разница в возрасте была статистически значимой. В группе консервативного лечения 58 % были мужчинами, в то время как в группе хирургического лечения - только 40 %. Однако эта гендерная разница не была статистически значимой. Средний индекс массы тела (ИМТ) в группе консервативного лечения составил 27,7 кг/м2 по сравнению с 25,8 кг/м2 в группе хирургического лечения, что привело к значительной разнице на исходном уровне. Средний показатель боли в руке по шкале VAS в группе консервативного лечения составил 49,9/100 по сравнению с 60,9/100 в группе консервативного лечения, что также привело к значительной исходной разнице между группами.

В течение первого года боль в руке по шкале VAS уменьшилась в среднем на 36,9 мм в группе консервативного лечения по сравнению с 43,9 мм в группе хирургического лечения. Это не привело к значительной межгрупповой разнице (p = 0,858).

Индекс инвалидности шейного отдела в течение одного года снизился в среднем на 13,3 балла в группе консервативного лечения и на 20,1 балла в группе хирургического лечения, что не привело к значимым различиям (p=0,329).  

При сравнении данных через 2 года (104 недели) боль в руке по шкале VAS уменьшилась на 27,1 мм в группе консервативного лечения и на 41,9 мм в группе хирургического лечения. Это не привело к значимым межгрупповым различиям (p=0,053), хотя авторы ошибочно обозначили это как клинически значимое внутригрупповое различие, поскольку снижение превысило предварительно установленный уровень успешного снижения на 30%. внутри-различия между группами, поскольку снижение превысило предварительно установленное успешное снижение на 30%.

Индекс шейной инвалидности через 2 года показал среднее снижение на 12,5 балла в группе консервативного лечения и на 20,6 балла в группе хирургического лечения. Это не было статистически значимым (p=0,135).

При дихотомизации данных о боли в руке по шкале VAS 87% участников в группе консервативного лечения и 70% в группе хирургического лечения отметили хороший исход. В течение 2 лет этот показатель изменился на 70% и 74% в группах консервативного и хирургического лечения, соответственно.

Дихотомизация результатов по индексу инвалидности шейного отдела позвоночника в 1 год показала, что 76 % пациентов консервативной группы и 74 % пациентов группы хирургического лечения имели хороший результат. Через 2 года этот показатель изменился до 71% в группе консервативного лечения и 80% в группе хирургического лечения.

Анализ вторичных исходов не выявил значимых различий (p=0,493) между группами через 1 или 2 года по показателю EQ-VAS, хотя обе группы улучшили свои показатели с годами. Показатель VAS для боли в шее со временем уменьшался одинаково, но через 2 года была выявлена значительная разница в пользу хирургической группы (p=0,002). 

Вопросы и мысли

Прежде всего. Мне бросилось в глаза непоследовательное использование терминологии. В статье, а также в протоколе авторы используют термины "шейная радикулопатия" и "шейный радикулярный синдром" как взаимозаменяемые. Несмотря на внешнюю схожесть, эти термины не являются синонимами, хотя в литературе они часто пересекаются и используются непоследовательно. Чтобы было понятно, шейный радикулярный синдром - это зонтичный термин, под который подпадают шейная радикулярная боль и шейная радикулопатия. Если шейная корешковая боль указывает на болезненное состояние, вызванное компрессией или раздражением шейного нервного корешка, то шейная радикулопатия относится к потере функции нерва. Эта потеря может быть двигательной или сенсорной, но также может привести к потере рефлексов. Сочетание боли и потери функции нерва можно назвать болезненной радикулопатией. 

Теперь, когда это стало ясно, важно знать, какая популяция пациентов изучается в данной публикации. Название указывает на шейную радикулопатию, подразумевая, что это состояние характеризуется потерей функции нерва. В аннотации говорится о шейном корешковом синдроме. В критериях отбора "инвалидизирующие симптомы ИЛИ покалывание". Это слишком широкое понятие, чтобы быть понятным. У человека, испытывающего мучительную боль при шейном радикулите, могут быть инвалидизирующие симптомы. Аналогичным образом, человек с потерей двигательной функции, вызванной шейной радикулопатией, может страдать от инвалидизирующих симптомов. Кроме того, не было предоставлено никаких подробностей о диагнозе, что не позволяет с уверенностью сказать, какая именно популяция пациентов была включена в исследование. Во всем тексте акцент делается на боли, а не на потере неврологической функции, предполагая, что шейно-радикулярная боль входит в область исследования. Однако это остается предположением. Отсутствие ясности в определении популяции исследования ограничивает интерпретируемость результатов и применимость к конкретным клиническим подгруппам. Крайне важно правильно использовать терминологию!

Методология была изменена с РКИ на обсервационное когортное исследование. Я, конечно, понимаю, почему авторы решили изменить РКИ на когортное исследование, тем более что у них возникли проблемы с набором участников. Исследование длилось девять лет - большой срок, в течение которого медицина продолжает развиваться и внедрять инновации. Придерживание первоначального плана проведения РКИ привело бы к напрасной трате ресурсов и набору небольшой выборки с процедурами, которые могут быть устаревшими к моменту публикации, что в конечном итоге не способствовало бы накоплению доказательств. Тем не менее, обсервационное исследование является неоптимальным, поскольку оно подвержено предвзятости. Не было конкретно указано, где набирались участники, но я предполагаю, что в условиях третичной больницы, поскольку невролог и нейрохирург могли установить диагноз, и нейрохирург участвовал в принятии решения о лечении вместе с пациентом. Поскольку эти люди уже консультировались с нейрохирургом, повышается вероятность того, что они уже обращались за более квалифицированной помощью, что подразумевает их предвзятое отношение к операции. Действительно, из 141 кандидата, отвечающего требованиям, почти две трети выбрали хирургическое лечение. Это может означать, что на исследование повлияли предвзятость отбора и предвзятость лечения. Таким образом, клиническое равновесие сохраняется, что оправдывает проведение РКИ в будущем. Поскольку графики спагетти указывают на существенную неоднородность даже внутри групп, было бы целесообразно провести анализ подгрупп для дальнейшего уточнения респондентов и неответивших участников.

При изучении индивидуальных данных, полученных с помощью диаграмм "спагетти", можно заметить значительную межиндивидуальную вариабельность результатов. Это означает, что исследуемая популяция имела значительную гетерогенность, что также отражается в широких стандартных отклонениях. Уже на исходном уровне несколько факторов различались, но, что интересно, эти различия не были значимыми в качестве ковариат в анализе. Анализ не выявил значительных сбивающих эффектов для исходных различий, что означает, что, хотя группы не были равны в исходном состоянии, эти различия не влияют на результаты и не предсказывают их с течением времени. Например, значительная разница в ИМТ не означает, что человек с более низким ИМТ автоматически будет иметь лучший эффект от лечения по сравнению с человеком с более высоким ИМТ.

Авторы путают удовлетворенность пациента с хорошими результатами. Перед анализом данных было определено несколько критериев, которые указывают на хороший результат. В тексте, при достижении одного из предельных значений, авторы иногда называют это значимым результатом, что свидетельствует об удовлетворенности пациента. Например, в табл. 4 показано, что через 2 года у 70 % участников, получавших консервативное лечение, боль в руке по шкале VAS была ниже 25 мм/100. Авторы обозначили это как успешный результат, что вполне объяснимо. Хотя хорошие результаты и удовлетворенность пациентов могут быть связаны, если кто-то предлагает определенный предельный балл, это не обязательно означает, что пациент рассматривает превышение этого предельного балла как удовлетворительный результат. Я могу представить, что пациент с болью в руке по шкале VAS ниже 25, но при этом с высоким показателем индекса инвалидности по шее, не будет слишком удовлетворен, хотя авторы обозначили его как пациента, показавшего успешный результат. Скорее, пациенты должны участвовать в разработке исследования, чтобы указать, какие результаты будут свидетельствовать об успехе и принесут им удовлетворение.

Поговори со мной о ботанике

Исследование изначально задумывалось как рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), но по ходу было преобразовано в обсервационное когортное исследование. Авторы объяснили, что это отступление от протокола было необходимо, поскольку включение оказалось сложным. Двенадцать участников были включены в формат РКИ до перехода к формату когортного исследования. Отклонение от протокола было прозрачно объяснено в статье.

Для расчета предварительно определенного размера выборки требовалось включить 100 участников в каждую группу при альфа = 0,05, мощности 90% и снижении боли в руке по шкале VAS на 15 мм в качестве клинически значимого эффекта при стандартном отклонении 30 в худшем случае и с учетом потери 10 % в последующем наблюдении.

Вот три аспекта для обсуждения:

• Индекс шейной инвалидности был указан в протоколе как вторичный результат, но в окончательной публикации был использован в качестве первичного показателя. Это изменение post hoc влечет за собой риск необъективного представления результатов и вызывает опасения по поводу выборочной отчетности.
• MCID был установлен на уровне 30 % снижения VAS боли в руке, но для анализа мощности было использовано снижение на 15 мм как клинически значимое. Это работа с двойными стандартами. 
• Хотя требовалось 200 участников, исследование было остановлено после того, как в него был включен 141 участник, через девять лет после начала набора. Таким образом, авторы проигнорировали свой первоначальный расчет размера выборки, и в исследование было включено меньше участников, чем планировалось изначально. Это ограничивает мощность исследования и может привести к ложным отрицательным результатам.

Результаты были описаны в соответствии с MCID, с оговоркой относительно того, как авторы интерпретировали это. Давайте внимательнее посмотрим на то, что было сказано. 

• По показателю боли в руке VAS в группе консервативного лечения отмечено снижение боли с 49,9/100 до 13,0 в течение 1 года. По шкале VAS это означает разницу более чем в 30 мм из 100 мм, что превышает MCID 30 мм. Снижение с 49,9 мм до 13,0 мм - это снижение на 74%.
• Что касается результата - боли в шее по шкале VAS, то в группе консервативного лечения наблюдалось уменьшение с 47,8 мм до 21,7 мм. Хотя это означает уменьшение на 54,6%, что, казалось бы, превосходит MCID, эта разница в 26,1 мм лежит ниже порогового MCID 30 мм. 
• Хотя в данной публикации эта неверная интерпретация не была чрезмерно подчеркнута, чтобы указать на разницу, когда на самом деле ее нет, это распространенная неверная интерпретация/введение в заблуждение, на которую всегда следует обращать внимание при чтении статьи. Когда требуется уменьшение на 30 мм по 100-миллиметровой шкале (что составляет 30 %), всегда следует обращать внимание на распространенную искаженную картину обозначения 30 % разницы как клинически значимой, когда она выражается в исходном балле, а не в общей шкале.
• Как видите, сокращение на 30 % - это не сокращение на 30/100 баллов.

Поскольку шейная корешковая боль обычно более выражена в руке, чем в шее, авторы проделали хорошую работу, отдав предпочтение показателю боли в руке VAS в качестве первичного результата. Хотя обе группы продемонстрировали значимое снижение со временем, уменьшение боли в руке не достигло значимой межгрупповой разницы. Несмотря на то, что в обеих группах наблюдалось значительное уменьшение боли в руке, как такового превосходства одной терапии над другой выявить не удалось. Только показатель VAS для боли в шее достиг статистически значимой межгрупповой разницы через 2 года в пользу хирургической группы. Но если люди жалуются на боль в руке при таком состоянии, а единственное значимое межгрупповое различие получено по вторичному результату - боли в шее по шкале VAS, и к тому же им приходится ждать 2 года, прежде чем они превзойдут консервативную группу, свидетельствует ли это о превосходстве хирургии? Я так не думаю, и 95-процентный доверительный интервал подтверждает эту мысль, поскольку он варьируется от -30,71 (что превышает MCID) до -7,03 (что лежит примерно ниже MCID). И, кроме того, единственное значимое различие было получено при вторичном исходе в исследовании, где не применялась коррекция Бонферрони для множественных сравнений, что увеличивает риск ложноположительных результатов. 

Наконец, на протяжении всего исследования пациентам предоставлялось очень мало информации. Как указано в методике, в консервативной группе физиотерапия не назначалась в плановом порядке, хотя и была разрешена. Нигде в публикации не упоминается о сопутствующем лечении или использовании лекарств. Поскольку пациентом занимались терапевт и невролог, уход, скорее всего, был более биомедицински ориентированным. Хорошие улучшения в этой группе не указывают на то, что консультация физиотерапевта сама по себе необходима, но поскольку подробностей мало, мы не знаем, насколько биопсихосоциально ориентированными были обучение и информация. Была ли беседа ориентирована на пациента, или все получали одни и те же заранее приготовленные советы? Сколько времени было потрачено на эту консультацию? Кроме того, не было предоставлено никакой информации о пораженных уровнях шейного отдела, хотя для диагностики необходимо было провести МРТ. Предварительно опубликованный протокол не проясняет эти вопросы, выступая за проведение будущих, более прозрачных испытаний.

Основные выводы

Хотя авторы указывают на потенциально благоприятные результаты после хирургического лечения шейно-радикулярной боли, более тщательный анализ данных не подтверждает этот вывод. Кроме того, данная когортная модель не может дать убедительных доказательств превосходства одного из методов лечения.

Поскольку обсервационные исследования не могут исключить общие предубеждения (предубеждение отбора, сбивающее предубеждение - например, пациенты, выбирающие операцию, больше ожидают, что операция их "вылечит"), проведение РКИ может быть оправдано. Вначале следует провести пилотное РКИ, чтобы решить проблемы с набором пациентов, как это наблюдалось в данном исследовании.

Как и в данном исследовании CASINO, популяция пациентов описывается нечетко, что не позволяет читателю понять, испытывали ли участники только корешковую боль или у них прогрессировала шейная радикулопатия с неврологическим дефицитом. Эта двусмысленность не является тривиальной: боль без дисфункции и боль с объективным нарушением нервной системы часто по-разному реагируют на вмешательство. Без четких диагностических границ интерпретация результатов превращается в игру случая, что вполне соответствует названию испытания. Подобно вращению колеса рулетки, не зная, какие цифры соответствуют той или иной клинической картине, отсутствие конкретики вводит форму методологической случайности, которая подрывает внешнюю достоверность полученных результатов

Ссылка

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radiculopathy due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study. European Spine Journal.