Введение

Расстройство потребления психоактивных веществ (ПАВ) - это поддающееся лечению нейроповеденческое состояние, характеризующееся неспособностью контролировать употребление наркотиков, алкоголя или лекарственных препаратов1. В США избыточное назначение опиоидов для лечения хронической боли вызвало разрушительную эпидемию наркомании, однако физиотерапия - дисциплина, уникально оснащенная для устранения боли с помощью движения и нейронаук, - по-прежнему недостаточно используется в этой группе населения.

Обладая специальными знаниями в области функциональной реабилитации и передовыми знаниями в области науки о боли, физиотерапевты имеют уникальную возможность прервать этот пагубный цикл. Пациенты с СУД часто имеют сниженную сердечно-сосудистую форму, мышечную слабость и нарушения подвижности - всеобласти, входящие в сферу компетенции физиотерапии.

Хотя эта статья посвящена случаям, связанным с опиоидами (отражающим кризис в США), ее результаты демонстрируют, как физиотерапия при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, может трансформировать более широкую психиатрическую помощь. Мы бросаем вызов традиционным практическим границам путем:

1. Устранение боли без зависимости от опиоидов с помощью научно обоснованных нефармакологических стратегий.
2. Восстановление физической функции для борьбы с истощением, связанным с наркотической зависимостью.
3. Расширение роли физиотерапевтов в мультидисциплинарных командах по лечению синдрома зависимости, устранение пробелов в целостном уходе.

Методы

Участники

Участники были набраны в двух центрах реабилитации наркозависимых (ARC) в рамках одной системы здравоохранения США. В эту когорту входили исключительно женщины, проходящие амбулаторное или интенсивное амбулаторное лечение от расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), все из которых соответствовали следующим критериям: (1) наличие боли в опорно-двигательном аппарате, (2) минимум 5 дней после детоксикации от алкоголя или наркотиков и (3) текущее участие в медикаментозной детоксикационной терапии.

Набор персонала и процедуры

Пациенты, имеющие право на участие в программе, были направлены медперсоналом и получили предложение пройти бесплатную физиотерапию в связи с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, во время специальной консультации. Во время этого занятия участники заполнили анкеты исходного уровня, а последующие оценки проводились через 30 дней.

• ARC1 (группа вмешательства): Получали физиотерапию два раза в неделю в течение 30 дней, включая:
  • Групповые занятия: Йога, осознанное дыхание и прогулки под руководством врача.
  • Еженедельные 30-минутные лекции: Образование в области неврологии боли (PNE) и содержание, связанное с SUD.
• ARC2 (контрольная группа): Получали стандартное лечение (медицинское сопровождение, консультации, прогулки) без физиотерапии и ПНЭ.

Оба центра предоставляли идентичные услуги, за исключением физиотерапии/ПНЭ, что сводило к минимуму предвзятое отношение к результатам. Анкеты проводились лично ведущим физиотерапевтом исследования для обеспечения понимания и решения вопросов участников.

Клинические оценки

Все участники прошли комплексное физиотерапевтическое обследование, включающее:

• Субъективная история: Траектория болезни, психическое здоровье, характеристики боли, модели употребления психоактивных веществ, воздействие травмы (например, неблагоприятный детский опыт).
• Объективные меры: Активный диапазон движений, сила, подвижность и сенсорное тестирование (гипоалгезия/аллодиния при пальпации).

Показатели результата

В исследовании использовались два основных показателя для оценки прогресса участников.

Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI)

В качестве первого показателя использовалась оценка централизации боли по 100-балльной шкале. Баллы были распределены по пяти уровням тяжести: крайняя степень (60-100), тяжелая (50-59), умеренная (40-49), легкая (30-39) и субклиническая (0-29).

Индекс программы восстановительных упражнений (Индекс REP) - это 70-балльный комплексный инструмент, разработанный двумя физиотерапевтами, специализирующимися на расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Он объединяет пункты из нескольких валидированных опросников для оценки самоэффективности, сна, физической активности и стратегий преодоления боли. Этот самоотчетный опросник дает оценки от 4 до 70 баллов, причем более низкие значения указывают на больший потенциал восстановления. Несмотря на умеренную надежность (коэффициент Кронбаха α ≥0,70) в популяциях, не страдающих наркоманией, необходима дальнейшая валидизация для когорт SUD.

Статистический анализ

При сравнении исходных данных использовались независимые t-тесты (непрерывные данные) и тесты хи-квадрат (категориальные данные). Нормальность показателей CSI и индекса REP была подтверждена с помощью критерия Шапиро-Уилка. В первичном анализе использовали 2×2 ANOVA с повторными измерениями (между факторами: группа [физиотерапия+ПНЭ против контроля]; внутри фактора: время [до/после]) с пост-хок тестами с поправкой Бонферрони (α=0,05). Размеры эффектов рассчитывались с помощью коэффициента Коэна (малый<0,20; умеренный≥0,50; большой≥0,80). Анализ NNT выявил клинически значимое улучшение (снижение CSI ≥10 баллов + снижение категории тяжести у пациентов с исходным CSI>29). Анализы проведены в SPSS v28 (за исключением коэффициента Коэна с помощью онлайн-калькулятора). Подробные статистические пояснения см. в разделе "Talk Nerdy to Me".

Результаты

Характеристики участников

В исследование были включены 84 женщины из групп ARC1 (физиотерапия+ПНЭ) и ARC2 (контроль). Демографические данные были сопоставимы между группами (рис. 1), за исключением распределения боли: Участники ARC2 сообщили о более распространенной боли (у 71 % было ≥3 пораженных участков тела) по сравнению с ARC1 (у 74 % было 2 пораженных участка). Примечательно, что почти всем участникам обеих групп были назначены препараты для лечения тревоги/депрессии и детоксикации.

Результаты Центрального индекса сенсибилизации (CSI)

ANOVA с повторными измерениями выявил значимые взаимодействия "время × группа" для оценок CSI:

• ARC1 (физиотерапия+PNE): Значительное улучшение размера эффекта (*d* > 0,80)
• ARC2 (контроль): Умеренное улучшение эффекта (*d* > 0,50)

В обеих группах со временем наблюдалось улучшение, но в группе "Физиотерапия + ПНЭ" клинические результаты были значительно лучше. Исходный уровень тяжелых симптомов (CSI >40) был сопоставим между группами (ARC1: 81 % против ARC2: 84%). После лечения 77 % пациентов, получавших физиотерапию + ПНЭ, достигли клинически значимого улучшения (снижение CSI на ≥10 баллов плюс улучшение категории тяжести), что почти в два раза больше, чем в контрольной группе (44 %). Эта превосходная эффективность отражена в показателе NNT, равном 3, то есть всего три пациента должны пройти курс физиотерапии + ПНЭ, чтобы один дополнительный пациент получил значимую пользу по сравнению со стандартным лечением.

Индекс программы восстановительных упражнений (Индекс REP)

Показатели индекса REP до тестирования значительно различались между группами (*p* < 0,05), что потенциально объясняется одноразовой образовательной сессией по неврологии боли, которую ARC1 получил до начала исследования. Post-hoc анализ с поправкой Бонферрони подтвержден:

• ARC1: Большой размер эффекта (*d* > 0,80)
• ARC2: Умеренный размер эффекта (*d* > 0,50)

Вопрос и мысли

Хотя данное исследование демонстрирует многообещающие результаты использования физиотерапии+ПНЭ в восстановлении после употребления психоактивных веществ с помощью физиотерапии, ряд методологических факторов заслуживает обсуждения. Отсутствие стандартизированного протокола и фиктивного вмешательства вносит потенциальную путаницу, связанную с эффектом плацебо (улучшение из-за ожиданий от лечения), контекстуальными факторами (неспецифические элементы, такие как терапевтическая среда или внимание врача) и предвзятостью (влияние на результат от общения с исследователем). Хоторнский эффект (изменения в поведении в результате осознания наблюдения) мог быть особенно актуальным, поскольку участники ARC1 чаще общались с физиотерапевтом-исследователем Кроме того, эксклюзивная женская выборка и короткие 30-дневные сроки ограничивают обобщаемость.

Примечательно, что в обеих группах наблюдалось улучшение CSI, что, возможно, отражает неконтролируемый эффект медикаментов (детоксикация/психотропные препараты), естественные траектории восстановления или неспецифические терапевтические факторы. Авторы рассмотрели эти ограничения с помощью статистического инструмента Number Needed to Treat (NNT). Мы рассмотрим статистические методы в разделе "Поговорите со мной о ботанике ", чтобы прояснить, как эти инструменты повлияли на выводы исследования. Как подробно описано ниже, NNT 3, рассчитанный с использованием строгих критериев клинического улучшения (снижение CSI на ≥10 пунктов + снижение тяжести), представляет собой убедительное доказательство эффективности физиотерапии при наркологических расстройствах в сочетании с физиотерапией + ПНЭ. Этот вывод согласуется с данными литературы об эффективности PNE в популяциях с хронической болью без SUD (см. систематический обзор по этой ссылке ).

Поговори со мной о ботанике

В исследовании сравнивались характеристики участников в разных центрах с помощью независимых *t*-тестов для непрерывных переменных (например, возраст, исходные баллы) и тестов хи-квадрат для категориальных переменных (например, пол). Эти тесты обеспечивали статистическую схожесть групп до вмешательства, уменьшая сбивающие эффекты.

Тест Шапиро-Уилка оценивал, соответствуют ли показатели результатов (CSI и индекс REP) нормальному распределению (симметричная, колоколообразная кривая, где большинство точек данных группируются вокруг среднего значения, с предсказуемыми вероятностями для значений, расположенных дальше). Обе переменные соответствуют этому критерию, что оправдывает параметрические тесты, такие как ANOVA. Ненормальные данные требуют непараметрических альтернатив (например, тестов Вилкоксона).

Эффекты лечения анализировались с помощью ANOVA с повторными измерениями, оценивая как межгрупповые различия (физиотерапия+ПНЭ против стандартного лечения), так и внутригрупповые изменения с течением времени (до и после лечения). Поправка Бонферрони применялась к post-hoc сравнениям для контроля ошибки I типа (ложноположительные результаты: вывод о наличии эффекта, когда его нет). Регулируя порог значимости (например, от *p* ≤ 0,05 до *p* ≤ 0,025 для двух тестов), этот метод обеспечивает более консервативные и надежные результаты.

Коэффициент Коэна *d* определяет величину различий между группами или временными точками. Значения интерпретировались как малые (*d* < 0,20), умеренные (*d* ≥ 0,50) или большие (*d* ≥ 0,80). Это дополняет *p*-значения, показывая, являются ли различия клинически значимыми, а не просто статистически значимыми.

В исследовании использовался показатель "число, необходимое для лечения" (NNT) для оценки влияния лечения в реальном мире. В данном случае NNT составил 3, то есть на каждых 3 пациентов, получавших физиотерапию+PNE (по сравнению с отсутствием лечения), еще 1 пациент достиг значимого улучшения, определяемого как уменьшение боли на ≥10 пунктов и снижение тяжести симптомов на один уровень. Показатель NNT, равный 3, считается очень эффективным. Для контекста: более низкое значение NNT (например, 2) означает, что лечение помогает большему количеству людей (лучше), в то время как более высокое значение NNT (например, 10+) говорит о том, что лечение имеет ограниченную пользу. Однако NNT не может полностью выделить уникальный вклад PNE в эффект от упражнений из-за неконтролируемого приема лекарств и ограничений дизайна исследования (например, отсутствие фиктивной группы).

Напутствия на дом

Несмотря на методологические ограничения (например, потенциальный эффект плацебо, неконтролируемые контекстуальные факторы), данное исследование физиотерапии при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, позволяет сделать два важных вывода для клинической практики:

Возникающая роль физиотерапевта в лечении наркомании/психиатрии

• Продемонстрировано клинически значимое улучшение (NNT=3) при использовании физиотерапии+PNE у женщин с SUD, даже на фоне сложных биопсихосоциальных факторов.
• Согласуется с растущим числом доказательств того, что образование в области неврологии движения и боли может быть направлено как на физическое, так и на поведенческое здоровье.

Защита экспертных знаний в области физиотерапии

• Повышает ценность физиотерапевтов в мультидисциплинарных командах по лечению синдрома дефицита внимания, особенно для:
  • Стратегии лечения опиоидно-альтернативной боли
  • Решение проблемы истощения, связанного с наркотической зависимостью
  • Разорвать порочный круг употребления болеутоляющих веществ
• Призывы к проведению более качественных испытаний для выявления конкретных эффектов физиотерапевтов с одновременным использованием этих предварительных реальных результатов.

Эти результаты могут помочь в обсуждении вопроса о включении физиотерапии при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, в программы лечения, признавая при этом ограничения исследования как части сбалансированного подхода, основанного на доказательствах.

Если вы хотите узнать, как физиотерапия может уменьшить количество назначений опиоидов при болях в пояснице, см. Friedman et al. (2020) одоказательствах, подтверждающих эту нефармакологическую альтернативу.

Ссылка

Эффект физиотерапевтического лечения и обучения неврологии боли для пациентов с болью в опорно-двигательном аппарате, проходящих реабилитацию после употребления психоактивных веществ: Проект по улучшению качества. Холли Джонсон, Рамона Карпер, Роберт Инглиш, Юйань Ся и Тим Л. Ул.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8