Введение

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой (RCRSP), невероятно часто встречается в физиотерапевтической практике. Исторически сложилось так, что в работах широко использовались такие термины, как "синдром субакромиального ущемления", а для точного определения проблемы проводились специальные ортопедические тесты. Однако последние исследования поставили под сомнение обоснованность этих традиционных представлений, поскольку многие бессимптомные люди также имеют структурные аномалии в ротаторной манжете, а операции, направленные на "исправление" импинджмента, не показывают лучших результатов, чем упражнения или даже плацебо. Таким образом, перед нами встает важнейший вопрос: как следует как мы должны оценивать и понимать RCRSP? В двух важных исследованиях, проведенных по методу Дельфи, было предложено обратить внимание на диапазон движения плеча (ROM) и движения с сопротивлением(Littlewood et al. 2019 и Requejo-Salinas et al. 2022). Мы знаем, что ограниченный объем движений и слабость часто присутствуют в RCRSP, но как именно насколько но насколько точно они нарушены и что они означают, до сих пор обсуждается. Кроме того, появляются новые данные о том, что болевой синдром в дельтовидной области может быть ключевым индикатором, а миофасциальные триггерные точки (TrPs) могут быть факторами, способствующими этому. Тем не менее, серьезные данные по картированию боли при RCRSP отсутствуют, и как она влияет на ПЗО, силу и боль, до сих пор неизвестно. Поэтому данное исследование было крайне важно для сравнения ПЗО, силы, болевого синдрома и TrPs между людьми с RCRSP и людьми без него, чтобы создать лучшее понимание RCRSP.

Методы

В этом исследовании использовался перекрестный, однослепой метод, и в него были включены пациенты из листа ожидания RCRSP в одной из испанских больниц. Пациентами RCRSP были взрослые люди, страдающие от заболевания не менее 3 месяцев, диагноз которым был поставлен хирургом-ортопедом или врачом-реабилитологом на основании клинического осмотра и результатов визуализации. Пациенты с RCRSP были сопоставлены со здоровыми и безболезненными контрольными группами по возрасту, полу и параметрам доминирующей руки. 

Испанская версия индекса боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI) была заполнена в день оценки для описания характеристик боли в группе RCRSP. Шкала VAS использовалась для описания интенсивности боли в покое и при движении в течение последней недели.

Перед физическим обследованием была проведена стандартная разминка, чтобы подготовить плечо к клиническим испытаниям. Клинические испытания включали следующее:

Диапазон движения (ROM) Оценивался с помощью цифрового инклинометра:

• В положении сидя для активного сгибания и разгибания плеча 
• Пассивное внутреннее и внешнее вращение ПЗУ при 0°, 45° и 90° абдукции измерялось в положении лежа
• Пассивная горизонтальная аддукция оценивалась в соответствии с методикой Tyler et al. (1999). Испытуемые лежат на боку на плинте на расстоянии длины плечевой кости от края, колени и бедра согнуты под углом 90°, полностью касаясь стола, акромионы перпендикулярны, не тестируемая рука находится под головой, сохраняя нейтральное положение позвоночника. Отмечается медиальный надмыщелок. Тестер пассивно перемещает плечевую кость до 90° абдукции, нулевой ротации, стабилизируя лопатку в ретракции. Затем плечевую кость осторожно горизонтально разводят до тех пор, пока движение не прекратится или не произойдет ротация плечевой кости, что свидетельствует об окончании гибкости задних тканей. Столярный квадрат длиной 60 см помещается перпендикулярно столу рядом с отмеченным надмыщелком, и регистратор отмечает уровень нижней границы надмыщелка. Расстояние от дна квадрата до метки измеряется в сантиметрах, при этом большее расстояние означает меньшую гибкость, а меньшее - большую.

• Активное положение руки за спиной (HBB) измерялось в соответствии с методикой Satpute et al. (2016). Стоя, участники заводили руку за спину как можно выше вдоль позвоночника, держа тыльную сторону руки на туловище и избегая движения плеч или позвоночника. Измерялась самая высокая точка большого пальца. Пузырьковый инклинометр на лучевой кости определял ПЗО, при этом движение заканчивалось при возникновении боли или максимальном достижении. Нулевой градус сгибания локтя означал отсутствие движения, в то время как большее сгибание указывало на большую ПЗУ.

Сила Сила измерялась изометрически с помощью ручного динамометра. Измерения проводились в том же положении, что и соответствующие оценки ПЗУ. При этом сила внутренней и внешней ротации измерялась только в положениях 0° и 90°. Среднее количество 3 5-секундных повторений измерялось с помощью теста "сделай", пока не было ограничено болью или слабостью. Между 3 повторениями давалось 10 секунд отдыха, а между позициями - 3 минуты. 

Рисунки боли Пациенты RCRSP раскрашивали рисунки на электронной 3D-карте с 4 различными видами. Вся их болевая зона была выделена и окрашена.

Триггерные точки Оценивались (1) по наличию пальпируемой напряженной полосы в скелетной мышце; (2) по наличию гиперраздражимого нежного участка в пределах напряженной полосы; (3) по локальной реакции подергивания, вызываемой щелкающей пальпацией напряженной полосы; и (4) по наличию отсылающей боли в ответ на компрессию ТрП. Триггерные точки были классифицированы как активныев зависимости от того, воспроизводило ли надавливание на них болевые симптомы (локализованные и отсылающие) и осознавал ли субъект боль, или латентные если компрессия вызывала локализованную и отсылающую боль, но не вызывала симптомов, распознаваемых испытуемым. Оценивались следующие мышцы: 

• Верхняя трапециевидная мышца
• Супраспинатус
• Инфраспинатус
• Терес минор
• Передняя дельтовидная мышца
• Латеральная дельтовидная

Все переменные сравнивали между группами с помощью независимых t-тестов и оценивали величину эффекта с помощью коэффициента Коэна. Для анализа взаимосвязей между переменными были проведены корреляционные тесты Пирсона, а для определения прогностической способности силы плеча в отношении вариабельности ПЗО использовались модели множественной обратной линейной регрессии с акцентом на сгибание плеча, скаптирование и ПЗО ГББ. 

Результаты

Всего было включено 72 участника с равным количеством в обеих группах. Медиана начала симптомов RCRSP составила 42 месяца (IQR: 24-60 месяцев). В исходном состоянии наблюдалась значительная разница между группами по показателю ИМТ. 

По сравнению с другими группами, группа RCRSP продемонстрировала значительно меньший объем ПЗУ плеча в нескольких активных и пассивных движениях, включая активное сгибание, разгибание и отведение плеча; пассивную внешнюю и внутреннюю ротацию при абдукции 90°; и пассивную горизонтальную аддукцию, все с большими размерами эффекта. При абдукции 45° пассивная наружная и внутренняя ротация также была значительно меньше в группе RCRSP со средней величиной эффекта. Значительная разница с небольшим размером эффекта была обнаружена для пассивного внешнего вращения при абдукции 0°".

Значительные различия с большим размером эффекта были показаны для силы внутренней и внешней ротации при 0° и 90° абдукции плеча и сгибании плеча.

У пациентов с RCRSP было в среднем 2,56 триггерных точек. Активные триггерные точки были обнаружены в среднем в 1,69 мышцах, а латентные триггерные точки - в 0,86 мышцах. В контрольной группе были только латентные триггерные точки. Кроме того, общее количество мышц с триггерными точками было значительно выше в группе пациентов с RCRSP, но разницы в количестве латентных триггерных точек между группами не было.

Наиболее часто активные триггерные точки располагались в инфраспинатусе, передней дельтовидной и средней дельтовидной мышцах.

Карты частоты боли в группе RCRSP демонстрируют следующее распределение боли.

Регрессионный анализ показал, что сила внешней ротации на 90° была значимым предиктором активного ПЗО сгибания плеча и активного ПЗО ГББ, а сила внутренней ротации на 90° была значимым предиктором ПЗО абдукции плеча (в тексте вместо абдукции упоминается скаптирование плеча). 

Вопросы и мысли

На первый взгляд это может показаться мелочью, но пациенты RCRSP включались в исследование в том случае, если они не принимали никаких обезболивающих препаратов или НПВС в течение 48 часов после обследования. В клинической практике вы часто сталкиваетесь с пациентами, которые до консультации с вами уже принимали обезболивающие препараты, или, например, получили пробный прием анальгетиков в начале симптомов, но не получили консультации или совета по изменению активности. Следует также отметить, что эта группа населения испытывала боль в течение относительно длительного времени, так как медиана начала симптомов составила 42 месяца, варьируя от 24 до 60 месяцев. Это от 2 до 5 лет! Обезболивающие препараты часто подбираются в зависимости от того, является ли боль хронической или острой. Эти факторы не были учтены, поэтому, чтобы обобщить рекомендации по оценке для вашей практики, вы можете обратиться к пациентам перед консультацией и обсудить возможность отказа от приема обезболивающих препаратов за 48 часов до приема.

В исследовании не было определенного набора шагов по устранению боли во время силового теста при 90 градусах абдукции. Однако то, как они справлялись с болью во время тестов на амплитуду движений, говорит о том, что они знали, что боль может помешать человеку двигаться в полную силу. Таким образом, мы можем предположить, что если бы человек с RCRSP испытывал слишком сильную боль, чтобы занять или оставаться в положении 90-градусной абдукции для силового теста, то измерение показало бы эту трудность.

Важно знать, что для того, чтобы перенести эти результаты на ваше рабочее место, из исследования были исключены пациенты с другими заболеваниями плечевого сустава (гленогуморальная нестабильность/вывих, операции на плечевом суставе в анамнезе, замороженное плечо, тяжелый артрит, дисфункция AC-сустава), шейной радикулопатией, системными (например, диабет) и неврологическими заболеваниями. Не было конкретно описано, как исключалось замороженное плечо, что представляется важным, учитывая длительный характер симптомов, которые испытывали эти пациенты. Несмотря на это, изучив таблицы, мы видим, что ограничения ПЗУ не совпадают с теми, которые наблюдаются у пациентов с замороженным плечом, хотя состояние замороженного плеча также улучшается со временем. 

Поговори со мной о ботанике

Ничего не говорилось о результатах визуализации, которые были необходимы для установления диагноза RCRSP. Были ли разные образования в RCRSP (например, больше связанные с бурсой или больше связанные с разрывом), и различались ли результаты оценки силы и ROM между потенциальными различными образованиями? Таким образом, эти различные клинические образования не учитывались в анализе. Хотя визуализация не является необходимой, было бы полезно узнать больше об особенностях визуализации, используемой для диагностики этого заболевания. 

Участники были отобраны из списка ожидания в больнице, что может ограничить обобщающий эффект на пациентов, с которыми вы встречаетесь на практике. Однако они не были включены в список ожидания на операцию. Широкий спектр других заболеваний был исключен, но авторы признают, что в исследование могли быть включены люди с компонентами нейропатической боли, так как это не проверялось. 

Кросс-секционный дизайн ограничивает проведение причинно-следственных ассоциаций, поскольку данные были собраны в один конкретный момент времени. Тем не менее, он может сказать нам, какие переменные взаимосвязаны, в данном случае ROM и сила, но мы не можем определить направление связи между этими переменными. Кроме того, на ассоциации может влиять множество сопутствующих переменных. Например, боль при определенном движении может влиять на ПЗУ и силу, но может быть и больше, чем это, особенно учитывая, что мы знаем, что оценивались только 3 прогнозирующие переменные. Еще одним важным результатом было исходное различие в ИМТ между группами, что также могло повлиять на эффект. 

Боль измерялась в среднем за последнюю неделю, что может быть связано с погрешностью припоминания. Кроме того, изометрическая сила, хотя и показательна, не является полностью репрезентативным показателем истинной функциональности. Наблюдаемая слабость может быть вызвана болью, страхом, артрогенным мышечным торможением и т.д. Триггерные точки оценивались опытным экспертом, но, тем не менее, эта оценка остается субъективной. Это настоящие триггерные точки, или в этих мышцах есть какая-то защита, вызывающая боль из-за снижения порога болевого давления? 

Основные выводы

Сила внешнего вращения при 90° абдукции плеча была значительным предиктором того, насколько далеко человек мог поднять руку вперед. Люди с более сильным внешним вращением под определенным углом, как правило, имели лучшее ПЗУ при сгибании плеча. Аналогично, сила внутреннего вращения при 90 градусах абдукции плеча была значительным предиктором того, как далеко человек мог поднять руку в сторону. Более сильная внутренняя ротация под этим углом означала лучшую ПЗО лопатки. Сила внешней ротации при 90 градусах абдукции плеча объясняет значительную часть вариаций в ПЗО ГББ. Другими словами, то, как далеко человек мог дотянуться до спины, во многом зависело от силы внешнего вращения под этим углом. Эти результаты могут помочь в более глубоком понимании RCRSP и эффективном подборе лечения в соответствии с выявленными нарушениями.

Ссылка

Маносо-Эрнандо Д., Элизагарай-Гарсия И., Байлон-Церезо Х., Струйф Ф., Гил-Мартинес А. Локализация боли и ассоциации с дефицитом силы и амплитуды движения при боли в плечевой манжете, связанной с вращательной манжетой, в сравнении с бессимптомным состоянием: Перекрестное исследование с контролем случая. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. ПМИД: 40398072.