Введение

Боль в пояснице (БП) - одна из ведущих глобальных причин инвалидности - приводит к большому количеству обращений за медицинской помощью, однако результаты лечения остаются низкими из-за сложной биопсихосоциальной природы этого заболевания. Очень важно, что ожидания пациента от лечения ЛБП определяют его вовлеченность и выздоровление, а оптимистичные убеждения часто способствуют улучшению результатов. Однако несовпадение ожиданий - например, переоценка преимуществ операции - может ухудшить долгосрочные функции.

В этом исследовании изучается, как исходные ожидания лечения ЛБП (упражнения или операция) предсказывают боль и функцию у пациентов с ЛБП, получающих нефармакологическую помощь. Выяснив, какие ожидания связаны с лучшими результатами, результаты исследования могут улучшить взаимодействие между врачом и пациентом, помогая направить пациентов к научно обоснованному, чувствительному к ожиданиям уходу - ключевому шагу в улучшении лечения ЛБП.

Методы

В это проспективное когортное исследование вошли 629 участников, полученных в ходе трех различных рандомизированных контрольных исследований. В этот сводный анализ вошли участники трех исследований с нулевыми результатами (без значимого эффекта лечения) нефармакологических методов лечения ГЛП, проведенных в госпиталях Военной системы здравоохранения США. Все пациенты были обследованы на предмет выявления "тревожных сигналов" и получили либо: (1) физиотерапия на основе ранней классификации, (2) обучающее видео с рекомендациями по самоконтролю или (3) лечение с учетом риска с использованием инструмента STarT Back. Контрольные группы получали обычную первичную медицинскую помощь. Общие элементы включали обучение физическим упражнениям/советы по сохранению активности, а некоторые участники получали структурированные упражнения. Примечательно, что ни в одном из исследований не проводилась хирургическая рандомизация или последующие операции во время наблюдения.

На начальном этапе пациенты оценивали свое согласие (по шкале 1-5) с тем, что конкретные методы лечения улучшат их боль в спине. Анализ сосредоточился на хирургическом вмешательстве и физических упражнениях (аэробных/резистентных) как основных противоположных методах лечения боли. Ответы были распределены по категориям: высокие ожидания (4-5 баллов), нейтральные (3 балла) и низкие ожидания (1-2 балла):

1. Хирургия ("высокие хирургические ожидания")
2. Как аэробные , так и физические нагрузки ("высокие физические ожидания")

Такая дихотомизация позволила сравнить пациентов с твердой уверенностью в эффективности каждого метода лечения до получения нехирургической помощи.

Основной результат:В исследовании использовалась разработанная NIH информационная система PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) для измерения болевой интерференции. PROMIS Pain Interference domain (PI) - это валидированный тест, который количественно определяет, насколько сильно боль мешает повседневной деятельности (например, работе, общению) за последнюю неделю. Баллы определяются на основе ответов пациентов на динамические вопросы, взвешенные по степени тяжести (например, "Насколько сильно боль мешала заниматься домашними делами?"). Первичной конечной точкой был показатель PROMIS PI через 4-6 недель, при этом данные были объединены по всем исследованиям (в одном из исследований баллы по Освестри были пересчитаны в показатели PROMIS PI с помощью таблиц перекрестного перехода).

Вторичные результаты:Также оценивалась физическая функция (PF) по методике PROMIS, измеряющая подвижность и выполнение задач (например, "Можете ли вы подняться по лестнице?"). Для обоих показателей используются Т-баллы (среднее значение = 50, SD = 10 в общей популяции), где:

• PI: Более высокие баллы = ухудшение инвалидности, связанной с болью
• PF: Более высокие баллы = лучшая функция.

Статистический подход

Отдельные регрессионные модели (всего n=6) оценивали ожидания от упражнений и операции как независимые предикторы краткосрочных (4-6 недель) и долгосрочных (6 месяцев) результатов, избегая проблем с коллинеарностью, поскольку ожидания не были взаимоисключающими. В обобщенных линейных моделях учитывались исходные показатели, возраст, статус военнослужащего и воинское звание. Консервативный порог значимости (p<0,025) учитывал множественные сравнения. Тщательная проверка модели подтвердила предположения о линейности, независимости и гомоскедастичности с помощью диагностики остатков. Недостающие данные обрабатывались с помощью байесовской множественной интерполяции (20 итераций). Анализ чувствительности на полных случаях (n=595 первичных; n=481 вторичных исходов) подтвердил достоверность результатов.

Результаты

В анализ были включены 629 участников (средний возраст 33,4±8,3 года; 28,8% женщин; 83,1% военнослужащих на действительной военной службе). Демографические характеристики были относительно сбалансированы в группах ожидания.

Выявлен характер ожиданий от лечения LBP:

• 32,9% имели большие ожидания от физических упражнений (считали, что им помогут как аэробные, так и силовые тренировки).
• У28,9% были высокие ожидания только в отношении физических упражнений.
• У11 % были большие ожидания от операции.
• 7% имели высокие ожидания только в отношении хирургического вмешательства.
• Только 4% возлагали большие надежды на оба вида лечения.
• 60,1% имели низкие ожидания как от физических упражнений, так и от операции.

Примечательно, что в группе с высокими ожиданиями операции исходное состояние было хуже: самые высокие показатели вмешательства в боль и самые низкие показатели физической функции.

Ожидания относительно вмешательства в боль и физическую функцию

Ожидания от операции:

Высокие ожидания не были значимым предиктором болевых помех или физической функции на 6-недельном или 6-месячном контроле (табл. 2 и 3).

Ожидания от упражнений:

В 6 недель: Высокие ожидания от физических упражнений предсказывали более низкий уровень болевых помех и более высокую физическую функцию.

В 6 месяцев: Высокие ожидания оставались значимыми для уменьшения болевых помех и улучшения функциональности.

Влияние ковариаций

Возраст демонстрировал прогрессирующее влияние с течением времени, не имея связи с кратковременной болевой интерференцией, но являясь значимым предиктором ухудшения физической функции как через 6 недель, так и через 6 месяцев, а также увеличения болевой интерференции в течение 6 месяцев.

Воинское звание избирательно влияло на долгосрочные результаты, причем у рядового состава наблюдались клинически значимые улучшения через 6 месяцев - по сравнению с офицерами уменьшились болевые интерференции и улучшилась физическая функция. Эти демографические закономерности дополняют первичные выводы, сделанные на основе ожиданий, и в то же время подчеркивают различия во временных траекториях для разных ковариаций.

Вопросы и размышления

Хотя это исследование было проведено в специфической военной популяции с особыми социальными и демографическими характеристиками, которые ограничивают возможность обобщения, оно, тем не менее, подчеркивает критическое несоответствие в убеждениях пациентов. Только 32,9% участников возлагали большие надежды на упражнения, и среди них большинство (55,1%) одновременно выражали сомнения в эффективности операции. Недоверие как к консервативным, так и к инвазивным методам лечения было тесно связано с худшими результатами, что говорит о том, что пессимизм перед лечением может создать самоисполняющееся пророчество. С клинической точки зрения, это подчеркивает необходимость активного устранения заблуждений, связанных с физическими упражнениями, на ранних этапах лечения. Например, использование методов мотивационного интервьюирования для выяснения страхов ("Что вас беспокоит при попытке заняться физическими упражнениями?") или рассказ об успехах аналогичных пациентов может помочь изменить ожидания.

Примечательно, что пациенты с более высокими исходными показателями боли и инвалидности с большей вероятностью ожидали, что операция поможет, несмотря на то, что выраженность боли редко коррелирует со структурными повреждениями при болях в спине. Это отражает распространенное заблуждение пациентов о том, что сильная боль связана с серьезным повреждением тканей, требующим агрессивного вмешательства. Здесь обучение неврологии боли может сыграть преобразующую роль, объясняя, как работает боль (например, центральная сенсибилизация) и почему движение часто безопасно и полезно. Будущие исследования должны проверить, снижает ли такое обучение ожидания хирургического вмешательства в подгруппах с высоким уровнем боли.

Динамический характер ожиданий от лечения ЛБП, обусловленный взаимодействием с врачами и временем, представляет собой как вызов, так и возможность. Строгое определение "высоких ожиданий от физических упражнений" (требующее веры как в аэробные, так и в силовые тренировки), данное в исследовании, может занижать оптимизм в отношении конкретных вмешательств. Это позволяет предположить, что индивидуальная оценка ожиданий (например, вопрос о йоге и силовых тренировках) может лучше предсказать приверженность и результаты. Такие недостатки, как отсутствие данных об ожиданиях после лечения, подчеркивают необходимость продольного отслеживания того, как меняются убеждения в процессе лечения.

В конечном счете, эти выводы позволяют клиницистам стать "архитекторами ожиданий". Нормализуя сомнения ("Многие пациенты разделяют ваши опасения"), переосмысливая хирургическое вмешательство ("Это один из инструментов, но ваша нервная система часто восстанавливается с помощью активности") и используя эффект плацебо ("Этот подход помог другим людям с похожей болью"), врачи могут привести убеждения пациентов в соответствие с доказательной базой восстановления. Следующий рубеж - внедрение стратегий модификации ожиданий в испытания и практику, начиная с 5-минутного предтренировочного "фрейминга выгоды" и заканчивая мониторингом ожиданий в разных временных точках.

Поговори со мной о ботанике

Исследование показало, как ожидания от лечения ГЛП - в частности, предпочтение физических упражнений по сравнению с хирургическим вмешательством - напрямую влияют на долгосрочные результаты лечения боли и функциональных показателей. Поскольку участники могли иметь высокие ожидания от обоих методов лечения одновременно, исследователи избежали статистической путаницы, смоделировав ожидания от упражнений и операции отдельно. Такой подход был крайне важен, поскольку пациенты могли иметь сильные убеждения относительно обоих методов лечения одновременно, которые - если их проанализировать вместе - могли бы затушевать вопрос о том, были ли улучшения действительно обусловлены ожиданиями от упражнений, ожиданиями от операции или их взаимодействием. Чтобы полностью изолировать эти эффекты и при этом учесть различные сроки получения результатов, они провели шесть различных линейных регрессионных моделей - статистических тестов, измеряющих, как ожидания предсказывают результаты - отдельно оценивая каждый тип ожиданий (упражнения/операция) в сравнении с краткосрочными (4-6 недель) и долгосрочными (6 месяцев) показателями как болевой интерференции, так и физической функции. Такой комплексный подход позволил не только предотвратить статистическую запутанность совпадающих ожиданий, но и выявить, меняется ли их влияние в зависимости от типа результата или периода наблюдения.

В каждой модели учитывались исходные баллы, возраст, статус военнослужащего и воинское звание, чтобы изолировать конкретное влияние ожиданий. Для обеспечения надежности результатов они проверили основные статистические предположения (такие как линейная зависимость и постоянная структура ошибок) с помощью диагностических графиков и тестов, а также применили более строгий порог значимости (p<0,025) для учета множественных сравнений.

Предполагалось, что отсутствующие данные о результатах происходят случайным образом (например, из-за административных пробелов, а не из-за неудач в лечении), и они учитывались с помощью байесовской множественной интерполяции с моделированием Марковской цепи Монте-Карло (MCMC) (20 итераций). Этот метод заменяет отсутствующие значения статистически правдоподобными оценками, основанными на закономерностях в наблюдаемых данных, используя итеративную выборку для повышения точности с учетом неопределенности. Исследователи повторно провели все анализы, используя только полные случаи - участников с отсутствующими данными(N=595 для первичных исходов; N=481 для вторичных исходов) - чтобы убедиться, что процесс интерполяции не исказил результаты искусственно. Если результаты вмененных наборов данных (со статистическими предположениями о недостающих значениях) совпадали с результатами анализа полного случая, это подтверждало, что:

1. Модель интерполяции была надежной.
2. Выводы не были обусловлены предположениями о недостающих данных.

Напутствия на дом

Данный обзор подтверждает, что ожидания пациентов от лечения ЛБП существенно влияют на результаты - как на уровень боли, так и на восстановление функций. Проактивная оценка и устранение этих убеждений должны стать обычным делом в клинической практике.

Как оценить убеждения

Спросите напрямую: Используйте простые вопросы, например:"Как вы ожидаете, что упражнения помогут вашей спине?" "Оправдали ли ваши ожидания предыдущие процедуры?"

Чтобы помочь вам в оценке и управлении реабилитацией при болях в пояснице и ожиданиях пациентов, изучите эти ресурсы Physiotutors для клинической практики:

Стандартизированные инструменты: Дополните его валидированными шкалами:

• STarT Back (стратификация риска)
• Тампская шкала для кинезиофобии (страх движения)
• Шкала катастрофизации боли (негативные мыслительные модели)

Стратегии изменения нежелательных убеждений

• Постепенное воздействие: Систематически повторяйте движения, вызывающие опасения (например, сгибание, подъем), чтобы опровергнуть ожидания вреда.
• Темп деятельности: Совместно разрабатывайте планы постепенного возвращения к активной деятельности, чтобы восстановить доверие.
• Командный уход: Обратитесь к психологам или специалистам по боли, если у вас укоренился страх/катастрофизация.

Ссылка

Ожидания пользы от физических упражнений, а не от операции, связаны с будущей болью и физическим функционированием у пациентов с неспецифической болью в пояснице. Рон, Дэниел И. и др. Журнал о боли, том 31, 105414