Введение

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как ноцицептивную, нейропатическую и ноципластическую. Эти три фенотипа могут помочь врачам выбрать наиболее подходящее лечение для каждого заболевания. Хотя считается, что тендинопатия в основном имеет ноцицептивное происхождение, есть предположения, что может присутствовать измененная обработка боли. Поскольку об изменении обработки боли при тендинопатии известно не так много, в данном систематическом обзоре и мета-анализе изучалась распространенность невропатоподобных симптомов при тендинопатии и травмах верхних и нижних конечностей, вызванных чрезмерной нагрузкой. 

Методы

В этот систематический обзор с метаанализом вошли взрослые в возрасте 18 лет и старше с болезненной тендинопатией верхних или нижних конечностей. У них не было никаких заболеваний, которые могли бы привести к изменению ноцицептивной обработки боли, таких как фибромиалгия или ревматоидный артрит.

Диагноз тендинопатии был установлен и мог быть дополнен положительной визуализацией, однако этого не требовалось. Люди с тендинопатией должны были сравниваться с группой людей, не испытывающих боли, у которых не было заболеваний опорно-двигательного аппарата. 

Первичным результатом была распространенность невропатоподобных симптомов при тендинопатии и травмах, связанных с перегрузкой, оцененная с помощью любого показателя, зарегистрированного пациентом (PROM). К участию в исследовании допускались кросс-секционные или проспективные исследования типа "случай-контроль" или "когорта". Клинические исследования также могли быть включены, но в этом случае для анализа использовались только исходные данные. Исследования, в которых изучалась экспериментально вызванная боль в сухожилиях, были исключены. 

Результаты

Из 1285 записей в обзор и мета-анализ было включено 8 исследований. Пять исследований были когортными, одно - исследование случай-контроль, и два - клинические испытания. В двух статьях рассматривалась латеральная эпикондилгия, в трех - тендинопатия надколенника или четырехглавой мышцы, в двух - плантарная пяточная боль/плантарный фасциит, в двух - болевой синдром большого трохантера и в пяти - тендинопатия ахилла. В одном из исследований не упоминалась исследуемая тендинопатия.

Включив эти восемь исследований, мы получили выборку пациентов из 920 человек с болезненной тендинопатией. В среднем половина из них были женщинами, а средний возраст составлял 51 год (SD: 12,5 лет). Средняя продолжительность боли составила 30 месяцев (SD: 28,5 месяцев). 

Исследования оценивали наличие невропатоподобных симптомов при тендинопатии с помощью опросника PainDETECT в 5 исследованиях, опросника Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) в 2 исследованиях и опросника Douleur Neuropathique-4 (DN-4) в одном исследовании. 

Общий показатель наличия нейропатоподобных симптомов при тендинопатии составил 30% (95% ДИ от 22% до 38%), при этом наблюдалась высокая гетерогенность (I2 = 79%). Наблюдались значительные различия в наличии невропатоподобных симптомов в разных областях тела. Плантарная пяточная боль и латеральная эпикондилгия чаще всего сопровождались невропатоподобными симптомами, их распространенность составила 44% и 42% соответственно. Распространенность болевого синдрома в области большого трохантера составила 32%. Распространенность нейропатоподобных симптомов при ахилловой тендинопатии различалась между неинсерционной и инсерционной тендинопатиями: при инсерционной она составила 38%, тогда как при неинсерционной - только 11%. Наконец, 16% случаев приходится на тендинопатию квадрицепса/пателлярную тендинопатию.

Вопросы и мысли

Общая распространенность невропатоподобных симптомов в 30% является весьма примечательной и не должна игнорироваться. Распространенность заболевания варьировалась в зависимости от состояния, при этом более высокая распространенность отмечалась при плантарной пяточной боли по сравнению с неинсерционной тендинопатией. 

Особенно при дифференциальной диагностике такие смешанные фенотипы боли могут затруднить клинические рассуждения. В отдельных исследованиях не уточнялось, как устанавливался диагноз тендинопатии, поэтому мы не совсем уверены, что в исследование были включены только пациенты с истинной тендинопатией. 

Несмотря на то, что IASP определил 3 различных фенотипа боли, существуют споры по поводу обоснованности классификации боли. Согласно исследованию Kosek et al. (2021), эта схема может помочь дифференцировать фенотипы боли.

Средняя продолжительность боли составила 30 месяцев, что может быть поводом для беспокойства. Проходили ли эти люди предварительное лечение или нет? Разумеется, в исследование была включена разнородная популяция с различными локализациями тендинопатии. Когда человек испытывает боль в течение длительного времени, это может привести к множеству пагубных последствий. Если первоначальный фактор боли был преимущественно ноцицептивного происхождения, могут развиться изменения в матрице боли в головном мозге, что приведет к возникновению ноцицептивной боли. Но кроме этого, несоблюдение режима может привести к ослаблению мышц и сухожилий, что приведет к снижению выработки силы и выносливости. Все это может привести к различным проблемам в повседневной жизни, нарушению сна и социального взаимодействия, что может лежать в основе хронической боли.

Поговори со мной о ботанике

Распространенность невропатоподобных симптомов при тендинопатии и травмах, связанных с перегрузкой, регистрировалась с помощью самоотчета PROM. Хотя эти симптомы имеют сенсорное происхождение, существуют измерения для объективизации нейропатического воздействия, например, количественное сенсорное тестирование. Авторы пришли к выводу, что клинический диагноз тендинопатии является достаточным. 

Диагноз "тендинопатия" в большинстве включенных исследований устанавливался клинически, без подтверждения изменений сухожилий визуализационными исследованиями. Однако для диагностики болезненной тендинопатии визуализация не требуется, что мы уже показали в нашем обзоре, посвященном тендинопатии задней большеберцовой кости. Однако мы не получили никакой информации о том, как учитывались дифференциальные диагнозы, что не позволяет быть уверенными в том, что в исследование были включены только 100% чистых тендинопатий. Исследование, проведенное Травегером и др. (2025) ясно показывает, что при расположении ахиллова сухожилия существует множество дифференциальных диагнозов, как видно на рисунке ниже. Когда патология икроножного нерва ошибочно диагностируется как тендинопатия ахиллова сухожилия средней степени, наличие более невропатических симптомов будет очевидным. Ограничением данного исследования является отсутствие точных сведений о том, как был установлен диагноз тендинопатии.

Общее качество включенных исследований было от умеренного до хорошего, но из-за высокой гетерогенности объединенных результатов следует внимательно изучить полученные результаты. Только для болевого синдрома в области большого трохантера была выявлена низкая гетерогенность, в то время как для латеральной эпикондилгии и тендинопатии надколенника/четырехглавой мышцы наблюдалась умеренная гетерогенность результатов. Но даже если рассматривать различные анатомические области, малое количество включенных исследований по каждой области тела также может быть поводом для осторожности. 

Поскольку между исследованиями наблюдался большой разброс, о чем свидетельствовали широкие доверительные интервалы, обобщаемость результатов ограничена. Такие различия могут быть обусловлены разными диагностическими критериями, контингентом пациентов или длительностью симптоматики в отдельных исследованиях. 

Основные выводы

Наличие нейропатоподобных симптомов при тендинопатиях и травмах, связанных с перегрузкой, позволяет предположить, что тендинопатии не всегда носят исключительно ноцицептивный характер. Вместо этого они могут иметь смешанный профиль боли, включающий как ноцицептивные, так и нейропатические механизмы. Высокая гетерогенность требует тщательной интерпретации результатов, поскольку между исследованиями наблюдались значительные различия (например, продолжительность тендинопатии варьировала от 13,5 до 43,2 месяцев. Тем не менее, вы должны учитывать наличие нейропатоподобных симптомов, чтобы лучше понять фенотипы боли, определяющие жалобы вашего пациента. 

Ссылка

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Наличие нейропатоподобных симптомов у лиц с болезненной тендинопатией/повреждениями избыточного использования: Систематический обзор и мета-анализ. Clin J Pain. 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub ahead of print. ПМИД: 40211736.