Введение

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой (RCRSP), остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата, по поводу которого люди обращаются за медицинской помощью. Дискуссия о том, использовать ли инъекции кортикостероидов для облегчения состояния при RCRSP или нет, продолжается, несмотря на то, что рекомендуется активное вмешательство. Потенциальные (краткосрочные) преимущества должны быть зафиксированы и проанализированы на предмет сопутствующих рисков и побочных эффектов. В связи с этим в данном систематическом обзоре была предпринята попытка изучить эффективность инъекций кортикостероидов при РКРСП и сравнить их с физиотерапевтическими мероприятиями или самостоятельным лечением.

Методы

Был проведен систематический обзор с мета-анализом, протокол был проспективно зарегистрирован. В исследование были включены взрослые люди в возрасте от 18 лет и старше, страдающие RCRSP. Авторы использовали широкое определение RCRSP (включая поисковые термины "импинджмент", "тендинит", "тендинопатия", "субакромиальный бурсит" и "частичный разрыв ротаторной манжеты") из-за несоответствий в отчетах и неопределенности в диагностике этого состояния. 

Исследуемые вмешательства включали:

• Экспериментальная: однократные или многократные инъекции кортикостероидов только в субакромиальное пространство, отдельно или в сочетании с инъекцией анестетика или любым другим физиотерапевтическим вмешательством.
• Компаратор: только физиотерапевтическое вмешательство, включая физические упражнения, мануальную терапию или физические агенты, отдельно или в комбинации друг с другом.

Результаты представляли интерес:

• Боль, измеренная 
• Функция или инвалидность
• Качество жизни
• Общее улучшение по оценке пациента
• Нежелательные явления

Данные были собраны и разделены на краткосрочное (≤ 6 недель), среднесрочное (6-12 недель) и долгосрочное (> 12 недель) наблюдение. В случаях, когда в исследованиях было несколько временных отрезков, использовался самый продолжительный. Отрицательные различия говорят в пользу экспериментального вмешательства. 

Результаты

В систематический обзор было включено 15 исследований, в которых приняли участие 1785 человек. Почти половина исследований была проведена в Турции, но это составило менее 25% от общей численности населения. 

Все исследования были оценены как имеющие высокий риск погрешности в результатах и обнаружении. 

Инъекция кортикостероидов при РЦРСП плюс анестетик плюс физические упражнения в сравнении с физическими упражнениями

В результате мета-анализа 708 участников (одно исследование) было установлено, с умеренной уверенностью, что дополнительные инъекции кортикостероидов были более эффективны в снижении боли и улучшении функции в краткосрочной перспективе, чем одни только физические упражнения. Различий в среднесрочном и долгосрочном наблюдении не было. Другое РКИ с участием 40 человек, не пригодное для мета-анализа, не выявило никакого эффекта ни при краткосрочном, ни при долгосрочном наблюдении. 

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик плюс мануальная терапия плюс упражнения против мануальной терапии плюс упражнения

Описательный анализ 317 участников показал, что добавление инъекции кортикостероидов было более эффективным для облегчения боли в краткосрочной перспективе, но не в среднесрочной или долгосрочной перспективе, с низкой или очень низкой степенью достоверности доказательств. Аналогичным образом, для улучшения функциональных показателей в краткосрочной, а также в среднесрочной перспективе было выгодно дополнительное введение кортикостероидов, которое не сохранялось в долгосрочной перспективе. 

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик плюс физические упражнения по сравнению с физическими средствами плюс физические упражнения

По результатам описательного анализа, проведенного среди 196 участников, были получены данные с очень низкой степенью достоверности, свидетельствующие об отсутствии разницы в уровне боли и функциональности между группами в краткосрочном и среднесрочном периодах наблюдения. Изучались такие физические средства, как интерференционный ток, транскутанная электростимуляция нервов, ультразвуковая терапия и тепло/ледяные пакеты. 

Инъекции кортикостероидов в сравнении с мануальной терапией и упражнениями

У 145 участников описательный анализ выявил очень низкую степень достоверности доказательств отсутствия различий в боли и функции между группами в краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном периодах наблюдения. 

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик плюс упражнения против кинезиотейпирования плюс упражнения

Метаанализ данных, полученных от 131 участника, показал, на основании доказательств очень низкой степени достоверности, отсутствие различий в боли и функции между вмешательствами в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Данные немета-анализированного исследования, включавшего 39 участников, показали, что кинезиотейпирование плюс физические упражнения были более эффективны для функционального улучшения в краткосрочной и среднесрочной перспективе по сравнению с той же программой упражнений с дополнительным введением кортикостероидов.

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик против акупунктуры плюс упражнения

Одно РКИ (описательный анализ) с 99 участниками показало, что существует очень низкая степень достоверности доказательств отсутствия различий в боли и функциональности при краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном наблюдении. 

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик против микроволновой диатермии

Одно РКИ (описательный анализ) с 92 участниками имело очень низкую степень достоверности доказательств, свидетельствующих об отсутствии различий в уровне боли и функции между вмешательствами в краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном периодах наблюдения. За исключением того, что боль в среднесрочном наблюдении была в пользу инъекций кортикостероидов. 

Инъекция кортикостероида плюс анестетик плюс мануальная терапия плюс упражнения против мануальной терапии плюс упражнения плюс ESWT

По результатам описательного анализа 42 участников с очень низкой степенью достоверности не было обнаружено никаких доказательств разницы в функциональности в краткосрочной перспективе. Однако в среднесрочном наблюдении мануальная терапия, физические упражнения и ESWT были более эффективны в плане функционального улучшения. 

Инъекция кортикостероидов плюс анестетик в сравнении с ESWT

Одно РКИ с 26 участниками описательно показало, с очень низкой степенью достоверности, что инъекция кортикостероидов плюс инъекция анестетика были более эффективны для уменьшения боли и улучшения функции в краткосрочной перспективе, по сравнению с одним сеансом ESWT.

Нежелательные явления

К сожалению, только в 8 исследованиях сообщалось о побочных эффектах. Зарегистрированные побочные явления, к счастью, носили преходящий характер и в основном были связаны с тем, что при введении иглы возникала некоторая боль. 

Вопросы и мысли

Только одно из сравнений было основано на доказательствах умеренной достоверности: инъекции кортикостероидов плюс инъекции анестетика плюс упражнения были более эффективны в снижении боли и улучшении функции через 8 недель по сравнению с одними только упражнениями. Этот эффект не сохранился ни в среднесрочной (26 недель), ни в долгосрочной (52 недели) перспективе. Это означает, что с 8-й по 26-ю неделю группа, занимавшаяся физическими упражнениями, достигла схожих результатов по сравнению с группой, получавшей инъекции в дополнение к физическим упражнениям. Это может быть важной информацией для пациента, чтобы решить, стоит ли делать инъекцию кортикостероидов при RCRSP с дополнительной инъекцией анальгетика. Степень боли и состояние человека будут иметь решающее значение при принятии решения. 

С другой стороны, поскольку не во всех исследованиях сообщалось о неблагоприятных последствиях этих инъекций, не стоит недооценивать возможность сопутствующих рисков. Тот факт, что в некоторых исследованиях не сообщалось о побочных эффектах, не означает, что их не было. Важно отметить, что были исключены другие виды инъекций, помимо инъекций кортикостероидов при РЦРСП (богатая тромбоцитами плазма, нестероидные противовоспалительные препараты, гиалуроновая кислота), а также инъекции кортикостероидов в другие анатомические точки, кроме субакромиального пространства. 

Гетерогенность исследований должна быть тщательно проанализирована в будущих исследованиях. Поскольку RCRSP является зонтичным термином, охватывающим различные этиологии боли, сам объект исследования также может иметь существенную гетерогенность, которую невозможно учесть напрямую. RCRSP обычно включает в себя тендинопатию ротаторной манжеты, субакромиальный болевой синдром, частичные толстые разрывы ротаторной манжеты и субакромиальный бурсит. Но поскольку симптомы совпадают, эта патология рассматривается под зонтиком RCRSP. Несмотря на то, что мы сталкиваемся с низкой диагностической точностью в области плеча, использование RCRSP для включения широкого спектра заболеваний, приводящих к схожим характеристикам боли, позволяет перейти от структурно-специфических патологических обозначений к функциональным и основанным на нагрузке. 

То, как пациент обозначает свою боль, может существенно повлиять на его ожидания. Например, ярлык impingement может негативно повлиять и помешать выздоровлению человека из-за неправильных представлений о боли. В этом исследовании, которое мы проанализировали, были включены другие определения, кроме RCRSP, включая импинджмент, что также могло привести к несоответствию результатов. Например, тот, кто считает, что сухожилие воспалено (-itis), может лучше отреагировать на инъекцию кортикостероидов, чем тот, кто знает, что сухожилие менее устойчиво к нагрузкам.

Систематический обзор не опирался на ортопедические тесты для диагностики из-за их низкой надежности. Однако кластер тестов обладает достаточной надежностью, поскольку объединяет лучшие ортопедические тесты. Сочетание 3 и более из 5 положительных тестов, упомянутых ниже, считается положительным, что соответствует 75% чувствительности, 74% специфичности, 2,93 положительного отношения правдоподобия и 0,34 отрицательного отношения правдоподобия. 

1. Выполните тест Хокинса-Кеннеди
2. Выполните тест Нира
3. Выполните знак "Болезненная дуга".
4. Выполните тест на пустую банку/сосуд
5. Выполняйте внешнее вращение с сопротивлением в нулевом положении

Частичные разрывы RC также подлежали включению в список, в соответствии со спектром патологий, связанных с ротаторной манжетой, но важно отметить, что полнослойные разрывы исключались. К сожалению, не было точно указано, на каком основании частичные разрывы дифференцируются от полнотолщинных. Не должны ли мы вообще избегать инъекций кортикостероидов при RCRSP, зная, что их применение в случае частичного разрыва повышает риск полного разрыва через 12 недель? В проспективном исследовании Ramírez et al. (2014), у 17 процентов участников с частичными разрывами развился полнотолщинный разрыв через 12 недель после введения кортикостероидов. Хотя это исследование не было контролируемым, и поэтому на результаты могли повлиять сопутствующие факторы, представляется, что подвергание пациентов такому риску должно тщательно рассматриваться в каждом конкретном случае, а не выполняться в рутинном порядке. 

Авторы выбрали широкий спектр физиотерапии, включая некоторые формы, использующие физическое воздействие, например тепло или микроволновую диатермию. Помимо того, что в этом сравнении не было обнаружено никакой разницы, эти приложения не должны рассматриваться в качестве основного направления нашей профессии. Использование этих приложений может сильно различаться в разных странах, что было продемонстрировано Swinkels et al. еще в 2008 году, как видно из приведенной ниже таблицы. Тот факт, что почти половина исследований была проведена в Турции, например, можно рассматривать как форму географической предвзятости. Контекстуальные факторы могут быть разными в разных учреждениях и странах. Хотя исследования в Турции составили <25% исследуемой популяции, это следует иметь в виду. Это не делает результаты исследования недействительными, но может повлиять на их обобщаемость.

Поговори со мной о ботанике

Важно учитывать, что сравнение инъекций кортикостероидов плюс инъекции анестетика плюс физические упражнения против физических упражнений было проанализировано на основе одного исследования. Следовательно, это нельзя рассматривать как мета-анализ.хотя это и было целью данной работы. Поскольку было проведено только одно исследование, нет возможности объединить результаты, оценить гетерогенность и получить более точные данные об эффектах. Название статьи можно считать вводящим в заблуждение, и те, кто не может получить доступ к PDF-файлу, скорее всего, ошибочно будут полагаться на выводы, полученные из аннотации, где говорится о выводах, сделанных только в одном РКИ (Hopewell et al. 2021). Несмотря на то, что это РКИ имело наименьший риск смещения среди всех исследований, данный документ, обобщающий это РКИ, не должен рассматриваться как доказательство уровня 1а.

Другие исследования, предоставившие данные для мета-анализа, имели сомнительный риск предвзятости. Всего в них участвовал 131 человек, но оба исследования проводились в Турции, что может ограничить их обобщающий характер. Мета-анализ не выявил различий между инъекциями кортикостероидов и анестетиков, а также упражнениями по сравнению с кинезиотейпированием и упражнениями. Эти доказательства были оценены как очень низкая степень достоверности. Другие результаты описаны в тексте в повествовательной форме, но носят лишь описательный характер и имеют очень низкий уровень доказательности. 

Анализ подгрупп по влиянию направления инъекции, основанного на пальпации или ультразвуковом наведении, хотя и планировался, но не был проведен из-за недостатка данных. То же самое можно сказать и о предвзятости при публикации. Из-за слишком малого количества включенных исследований не удалось оценить смещение публикаций. 

Около 80% включенных исследований измеряли боль, в то время как все они измеряли функцию, что очень важно. Боль очень индивидуальна и зависит от гораздо большего, чем сам ноцицептивный триггер, если он еще присутствует. Этот переход от сосредоточения на боли к функциональности, на мой взгляд, может придать больше смысла результатам в целом.  

Основные выводы

Несмотря на название "систематический обзор и мета-анализ", в этой работе представлены в основном описательные данные и сравнения отдельных исследований с минимальным объединением данных. Единственный вывод, основанный на умеренной уверенности, заключается в том, что в краткосрочной перспективе дополнительная инъекция кортикостероидов для лечения RCRSP в дополнение к физиотерапии и предписанным упражнениям может облегчить боль и улучшить функцию, но этот эффект исчезает в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Однако мы можем критически оценить доказательства умеренной достоверности, поскольку не было сообщений о побочных явлениях, и этот эффект был основан на результатах одного единственного исследования. Поэтому доказательств по-прежнему мало, а выводы, сделанные в этой статье, спорны. 

Ссылка

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Эффективность дополнительных или самостоятельных инъекций кортикостероидов по сравнению с вмешательством физиотерапевта при тендинопатии вращательной манжеты: Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. ПМИД: 39836429.