Введение

Физическая форма - в частности, мышечная сила и кардиореспираторный фитнес (CRF) - играет важную роль в выживании после рака. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что эти факторы могут существенно влиять на риск смертности у пациентов с уже диагностированным раком, однако большинство исследований было сосредоточено на здоровых группах населения до развития рака. Простые, клинически выполнимые оценки, такие как сила захвата кисти (HGS) и 6-минутная ходьба (6MWT), демонстрируют высокую прогностическую ценность, в то время как более сложные показатели, такие как тестирование сердечно-легочной деятельности (CPET), позволяют получить более глубокое представление. Последние исследования показывают, что более высокая мышечная сила может снизить смертность от всех причин на 39% (Ezzatvar, 2021), а более высокий уровень CRF может снизить риск на 48% (Ezzatvar, 2021), однако остаются пробелы - особенно в отношении смертности от рака, типов опухолей и стадий заболевания.

Данный систематический обзор и мета-анализ призван прояснить эти ассоциации и помочь физиотерапевтам оптимизировать упражнения для онкологических пациентов на разных стадиях прогрессирования, уточнив взаимосвязь между физической подготовкой и выживаемостью при раке.

Методы

Критерии приемлемости

Исследования были отобраны на основе изучения физической подготовки и выживаемости при раке у взрослых пациентов. Исследователи провели систематический поиск по основным базам данных в области здравоохранения с целью выявления проспективных обсервационных когортных исследований, изучающих взаимосвязь между мышечной силой, кардиореспираторным фитнесом (CRF) и смертностью среди взрослых пациентов с онкологическими заболеваниями (≥18 лет). Включались только исследования, в которых сообщалось о смертности от всех причин или рака, исключались те, в которых приводилось отношение шансов (OR), публикации на неанглийском языке или недостаточное количество данных.

Физическая подготовка оценивалась с помощью двух аналитических подходов:

1. Метод отсечения (например, сравнение групп с высокой и низкой мышечной силой/КРФ).
2. Метод единичного увеличения (например, оценка риска смертности на 1 МЕТ увеличения CRF).

Цель исследования - определить, как исходный уровень физической подготовки и его постепенное улучшение влияют на выживаемость онкологических больных.

Извлечение данных и оценка качества исследований

Независимые рецензенты проводили извлечение данных. Группа систематически собирала следующие данные: характеристики исследования (размер выборки, дизайн, продолжительность наблюдения); демографические данные участников (возраст, ИМТ); клинические параметры (тип рака, стадия, схема лечения); показатели физической подготовки (мышечная сила и/или методы оценки CRF с указанием значений отсечки). Для оценки исходов были получены коэффициенты риска (HR) с 95% доверительными интервалами или стандартными ошибками для смертности от всех причин и рака на основе имеющихся унивариабельных и мультивариабельных анализов. Качество исследований оценивалось с помощью шкалы оценки качества Ньюкасла и Оттавы для когортных исследований. По этой шкале оцениваются три области: Выбор когортной группы, сопоставимость когорт и установление интересующего исхода.

Статистический анализ

В данном исследовании с помощью мета-анализа изучалось, как мышечная сила и кардиореспираторный фитнес (CRF) влияют на смертность от всех причин и рака. Исследователи объединили коэффициенты опасности (HR) из предыдущих исследований, используя модель случайных эффектов. Они сравнивали группы с высокими и низкими показателями силы/КРФ, основываясь на заранее определенных значениях, и анализировали изменения на единицу прироста (например, на 1 кг или 1 МЕТ). Статистическая значимость определялась как *p* ≤ 0,05, а гетерогенность оценивалась с помощью I² и Q-теста Кохрана. Были проведены анализ чувствительности и анализ смещения публикаций. Подгруппы включали стадию и тип рака.

Результаты

Характеристики участников и вмешательства

В ходе систематического обзора было выявлено 2702 исследования, посвященных изучению физической подготовки и выживаемости при раке. В итоге 42 исследования соответствовали критериям включения в мета-анализ. В этих исследованиях приняли участие 46 694 взрослых онкологических пациента со средним возрастом 64 года и средним ИМТ 24,8 кг/м². Включенные исследования представляли различные виды рака, включая рак легкого (9 исследований), желудка (2), поджелудочной железы (1), молочной железы (1), глиому (1) и рак толстой кишки/мочевого пузыря (по 1), а в 26 исследованиях изучались несколько видов рака.

Измерение мышечной силы

Во всех исследованиях мышечная сила оценивалась с помощью динамометрии Hand Grip strength (HGS). В девятнадцати исследованиях использовались отсекающие значения для разделения пациентов на группы с высокой и низкой силой, при этом пороговые значения варьировались от <13 кг до <25,1 кг для женщин и от <19,87 кг до <40,2 кг для мужчин. В некоторых исследованиях использовались альтернативные методы классификации, включая индексы хрупкости или перцентили с поправкой на возраст. В исследованиях, в которых сила анализировалась как непрерывная переменная (изменения на единицу прироста), изучался риск смертности на 1 кг прироста.

Измерения CRF

Кардиореспираторная подготовленность оценивалась с помощью теста с сердечно-легочной нагрузкой (CPET) (14 исследований) и теста с 6-минутной ходьбой (4 исследования). Низкий уровень CRF определялся с помощью нескольких критериев, включая VO₂peak <13-16 мл/кг/мин, отношение минутной вентиляции (VE) к выходу углекислого газа (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31, или дистанцию 6MWT от <358,5 м до <400 м. В семи исследованиях CRF рассматривалась как непрерывная переменная на единицу прироста VO₂peak, METs или дистанции ходьбы.

Мышечная сила: смертность от всех причин.

Значения отсечек

При многовариантном анализе 22 исследований высокая мышечная сила была связана с 31%-ным снижением риска смертности. Гетерогенность была умеренной (I2 = 67%). Защитная ассоциация была более выражена при раке на поздних стадиях (снижение риска на 23-46%) по сравнению с заболеваниями на ранних стадиях (незначительно). Одномерные модели показали аналогичный, но более сильный эффект: риск смертности был на 50% ниже в исследованиях, включавших более 75% участников с поздней стадией рака. Последовательное снижение смертности демонстрирует прогностическую ценность ассоциаций физической подготовки и выживаемости при раке, причем особенно прочные связи наблюдаются на поздних стадиях заболевания. У пациентов с раком пищеварительного тракта, обладающих высокой мышечной силой, риск смертности был на 41 % ниже, чем у тех, кто имел более низкий уровень силы. Аналогичным образом, среди пациентов с раком легких более высокая мышечная сила была связана с 19%-ным снижением смертности от всех причин. При рассмотрении унивариативных анализов для этих видов рака снижение риска смертности составило 38 % для рака пищеварительного тракта и 26 % для рака легких. Примечательно, что гетерогенность между исследованиями по этим типам рака была нулевой (I² = 0%), что свидетельствует о согласованности результатов.

Инкрементные значения

Каждое увеличение силы на 1 кг ассоциировалось со снижением смертности на 11% в многовариантных моделях, несмотря на значительную гетерогенность (I2=94%). Аналогичные результаты были получены при унивариативном анализе (снижение на 6%). Преимущества были наиболее очевидны при умеренно распространенном раке (снижение на 20% на единицу прироста). В недостаточном количестве исследований изучались изменения смертности на единицу прироста при стратификации по типу рака.

 Кардиореспираторная подготовка: смертность от всех причин.

Анализы отсечений

При многовариантном анализе высокий уровень CRF снизил риск смертности на 46% по сравнению с пациентами с низким уровнем CRF. Однако гетерогенность была значительной I2=90%. Невариабельные модели показали ослабленный, но значительный эффект (снижение на 36%). Многовариантный анализ показал, что особенно сильные преимущества продемонстрировали пациенты с раком легких (снижение на 31%). Невариабельный анализ показал аналогичный, но несколько более сильный эффект: риск смертности снизился на 35%. Для рака пищеварительной системы и гематологических заболеваний были доступны только одноместные модели, которые не выявили значимой связи между кардиореспираторной подготовкой и смертностью. При раке на ранних стадиях высокий уровень CRF показал незначительное снижение смертности в скорректированных моделях с умеренной гетерогенностью, предполагающей эффект, зависящий от популяции.

Инкрементные значения

Увеличение CRF на единицу показало незначительное снижение смертности (11-12%) как в многовариантной, так и в одновариантной моделях, при этом наблюдалась значительная гетерогенность (I²>95%). Аналогичные результаты были получены и в унивариативной модели. В недостаточном количестве исследований изучались изменения смертности в зависимости от кардиореспираторного фитнеса на единицу прироста при стратификации по типу и стадии рака.

Кардиореспираторный фитнес Смертность от рака.

Анализы отсечений

Высокий CRF показал незначительное снижение смертности (66% в скорректированной и 49% в нескорректированной моделях) с крайней неоднородностью (I²>94%). Имеются ограниченные данные по изучению взаимосвязи между КРР и смертностью в зависимости от типа и стадии рака.

Инкрементные значения

В двух исследованиях было установлено, что каждый прирост единицы CRF ассоциируется с 18% снижением риска смертности от рака в скорректированных моделях. Однако гетерогенность была значительной (I2=90%). Недостаточное количество исследований позволило изучить риск смертности от рака на единицу прироста CRF при стратификации по стадиям и типам рака.

Вопросы и мысли

В данном систематическом обзоре рассматривались как многовариантные, так и одномерные анализы проспективных обсервационных когортных исследований. Хотя эти исследования выявляют важные ассоциации, важно помнить, что они могут только выявить корреляцию, но не установить причинно-следственную связь между физической подготовкой и выживаемостью при раке. В связи с тем, что одновариантные анализы имеют тенденцию переоценивать влияние силовых и кардиореспираторных показателей на риск смертности, так как не учитывают потенциальные сбивающие переменные, мы должны интерпретировать результаты с осторожностью.

Имеющиеся данные свидетельствуют о нескольких ограничениях. Высокая неоднородность исследований (при значениях I², часто превышающих 50%) указывает на значительные различия в популяциях пациентов, методах оценки и показателях результатов. Эта неоднородность, в сочетании с неполным представлением скорректированных ковариаций в некоторых многомерных

Анализ затрудняет выделение специфических эффектов физической подготовки. Кроме того, неполное понимание всех факторов, влияющих на смертность от рака, затрудняет попытки определить точную роль силовых и кардиореспираторных упражнений.

Практическое внедрение сталкивается с реальными препятствиями. Онкологические пациенты часто испытывают усталость, связанную с лечением, и другие побочные эффекты, которые создают значительные трудности для поддержания или улучшения физической формы. Эти клинические реалии необходимо учитывать при применении полученных результатов для лечения пациентов, поскольку исследуемые группы могут не полностью отражать более широкий опыт онкологических пациентов.

Поговори со мной о ботанике

Чтобы проанализировать, как мышечная сила и кардиореспираторный фитнес (CRF) связаны со смертностью, исследование сначала собрало коэффициенты опасности (HR) из существующих исследований. Эти показатели HR - вместе с их 95% доверительными интервалами (ДИ) - были математически скорректированы для обеспечения справедливости сравнения. Затем для объединения результатов была использована модель случайных эффектов, которая явно учитывает различия между исследованиями, предполагая, что их истинные эффекты варьируются естественным образом (например, из-за различий в популяции пациентов или методах измерения). Это более консервативный подход, чем модель с фиксированным эффектом, поскольку он расширяет доверительные интервалы, чтобы отразить эту неопределенность. В этой модели больший вес придается более точным исследованиям за счет обратного взвешивания дисперсии - метода, который отдает предпочтение оценкам с меньшими стандартными ошибками.

В исследованиях, где сравнивались категории физической подготовки "высокая и низкая", заранее определенные критерии (например, >19,1 кг для мышечной силы) разделяли участников на группы. Когда в исследованиях данные распределялись по тертилям или квартилям, для максимального контраста анализировались только верхняя и нижняя группы. Другой подход сосредоточен на инкрементных изменениях, например, на том, как каждое улучшение CRF на 1 МЕТ влияет на риск смертности.

Группа оценивала статистическую значимость, используя порог *p*-значения 0,05. Чтобы определить, противоречат ли результаты исследований друг другу, они рассчитали гетерогенность с помощью статистики I² (значения более 50% указывали на существенные различия) и Q-теста Кохрана. Например, I², равный 90% (как показано в некоторых анализах), предполагает, что >90% наблюдаемых различий между исследованиями отражают реальные несоответствия, а не случайные ошибки. Когда гетерогенность высока, объединенные оценки становятся менее надежными, анализ подгрупп может частично объяснить эти различия, как в случае с раком на ранней и поздней стадиях, когда результаты расходятся.

Потенциальные выбросы были отмечены с помощью анализа чувствительности, когда каждое исследование временно удалялось, чтобы проверить его влияние(метод оставления без внимания). Предвзятость публикаций - риск пропуска негативных исследований - оценивалась с помощью графиков воронки и теста Эггера, которые выявляют дисбаланс в эффектах малых исследований.

В подгрупповых анализах изучалось, различаются ли результаты в зависимости от стадии рака (ранний или поздний) или типа (например, только рак легкого или группа рака пищеварительного тракта). Все расчеты проводились с помощью Review Manager (RevMan) и пакета R metafor - стандартных инструментов для проведения мета-анализов.

Напутствия на дом

Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что улучшение мышечной силы и кардиореспираторного фитнеса (КРФ) у онкологических больных может значительно снизить риск смертности как от рака, так и от всех причин, хотя точный защитный эффект требует дальнейшей количественной оценки из-за таких ограничений исследования, как неоднородность и малый размер выборки. Выявляются основные клинические закономерности:

• Сила имеет значение: Более высокая мышечная сила неизменно связана с 31-46 % снижением риска смертности при раке на поздних стадиях, причем заметные преимущества наблюдаются при раке пищеварительной системы и легких.
• Кардиореспираторная подготовка: Каждое увеличение CRF на 1 МЕТ может снизить риск смертности на 11-18%, причем еще большее преимущество наблюдается у пациентов с раком легких (снижение на 31%).
• Эффекты, характерные для конкретной стадии: Эти защитные ассоциации сильнее всего проявляются при раке на поздних стадиях, что подчеркивает критическую роль реабилитации даже на поздних стадиях заболевания.

Практические последствия:

• Приоритет отдавайте прогрессивным тренировкам с сопротивлением для наращивания силы (нацеленным на основные группы мышц).
• Включите аэробные тренировки (например, ходьбу, езду на велосипеде), чтобы улучшить КРФ, даже в незначительной степени.
• Следите за прогрессом пациента, используя функциональные показатели (например, силу захвата, 6-минутную томографию) наряду с симптомами.
• Выявление и устранение барьеров на пути к физической активности, чтобы способствовать приверженности пациентов.

Хотя связь между физической подготовкой и выживаемостью при раке хорошо известна, другие клинические факторы существенно влияют на результаты. Наш обзор предлагает всесторонний анализ этих взаимодействующих факторов риска.

Ссылка

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alAssociation of muscle strength and cardiorespiratory fitness with all-cause and cancer-specific mortality in patients diagnosed with cancer: a systematic review with meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.