Введение

В ковид-таймс многие медицинские работники были вынуждены проводить удаленные консультации, в том числе и физиотерапия. Поэтому с тех пор эффективность и применимость этого часто изучались. Доказательства имеются, особенно в отношении остеоартрита и болей в спине, но их меньше в отношении травм опорно-двигательного аппарата. Поэтому в текущем исследовании следовало бы изучить проведение дистанционной физиотерапии или обычной физиотерапии лицом к лицу, а также то, насколько первая была лучше или потенциально лучше второй.

Методы

Это рандомизированное контролируемое исследование проводилось в пяти больницах Австралии. Пациенты могли принять участие, если они находились в листе ожидания амбулаторного лечения и имели любое заболевание опорно-двигательного аппарата или травму. Целью было сравнить обычную очную физиотерапию с дистанционной физиотерапией, чтобы определить, может ли дистанционная помощь быть такой же хорошей или лучшей, чем обычная.

Люди из группы обычного физиотерапевтического лечения наблюдались в амбулатории. Лечащий физиотерапевт мог подобрать упражнения для домашней программы тренировок, если считал это необходимым. Содержание, количество и продолжительность сеансов физиотерапии были индивидуальны и определялись лечащим физиотерапевтом.

Все участники, включенные в группу дистанционной физиотерапии, были приглашены на первичный очный прием. Во время этой сессии были определены ключевые проблемы и цели участника, которые легли в основу проведения дистанционной физиотерапевтической программы. Лечащий физиотерапевт был свободен в выборе упражнений для домашней программы тренировок. Он был адаптирован под материалы, которые имелись у участников дома. Упражнения были выбраны из большой базы данных (physiotherapyexercises.com) и предоставлены через приложение или распечатаны на бумаге. Были даны рекомендации по количеству повторений каждого упражнения. Предусмотрены дистанционные последующие консультации, чтобы в дальнейшем направлять и инструктировать участников по выполнению упражнений, когда это будет сочтено целесообразным. Некоторых участников уже с самого начала учили, как продвигаться в выполнении упражнений.

Группа дистанционной физиотерапии получила телефонный звонок через 2 и 4 недели после начала программы. Это было сделано для того, чтобы пересмотреть упражнения и дать инструкции по их выполнению. Продолжительность этих звонков обычно составляла 5-10 минут. Автоматические текстовые сообщения отправлялись каждую неделю, чтобы побудить участников продолжить программу и повысить приверженность.

В конце 6-недельной программы обеим группам сказали, что они вольны продолжать любое лечение, которое пожелают для своей травмы опорно-двигательного аппарата, но это не поощрялось и не облегчалось.

Первичным результатом была шкала функционирования пациента (Patient-Specific Functioning Scale ), полученная в конце периода вмешательства, который длился 6 недель. Долгосрочное наблюдение было запланировано на 26 неделе, но это был вторичный результат. Все измерения проводились слепым экспертом на исходном уровне и в ходе телефонного разговора на 6 и 26 неделях. Шкала функционирования пациента описана на нашем сайте. Участники могли выбрать до пяти функциональных действий, которые были важны для них и в выполнении которых они испытывали трудности. Каждый вид деятельности оценивается от 0 (невозможность выполнять деятельность) до 10 (способность выполнять деятельность на уровне до травмы).

Результаты

Всего в исследование было включено 210 человек, 104 участника были случайным образом распределены на программу дистанционной физиотерапии. Остальные 106 человек получали обычную очную физиотерапию. Шестьдесят пять процентов участников были женщинами, а средний возраст составлял 53 года. Более 80 % участников страдали от своей травмы более 12 недель.

Больше всего травм приходится на колено, плечо и спину - на каждую из них приходится примерно 20-30% всех травм. Чаще всего встречались такие диагнозы, как

• Боль в спине или ноге (после операции или нет),
• Остеоартрит,
• Переломы,
• Замороженное плечо, капсулит, импинджмент или разрыв мышц
• Травма ACL или мениска (с восстановлением или без), пателлофеморальная боль или боль в колене, травмы подколенного сухожилия
• Боль в шее
• Боль в лодыжке, тендинит или растяжение связок

Межгрупповая разница по шкале функционирования пациента через 6 недель составила 2,7 балла (95% ДИ -3,5 - 8,8). Это означает, что статистически значимой разницы между обеими группами не наблюдалось и что проведение дистанционной физиотерапии может быть таким же хорошим, как и обычная очная физиотерапевтическая помощь.

Вопросы и мысли

Отсутствие межгрупповой разницы привело авторов к выводу, что проведение дистанционной физиотерапии не уступает традиционной очной физиотерапии. Но так ли это на самом деле? Я бы так не сказал, поскольку средние баллы по шкале функционирования пациента составляли всего около 50 % в обеих группах, как на 6-й, так и на 26-й неделе. Назовешь ли ты это успехом, если твой пациент улучшился лишь на половину от своих целей?

В 6 недель ты еще мог бы назвать это значимым улучшением, но то, что показатели стабилизировались в дальнейшем, на мой взгляд, нельзя назвать улучшением. Важное побочное замечание объясняется тем, что на 6 неделе дистанционная физиотерапия и обычный уход были прекращены.

• Участников напрямую не поощряли и не стимулировали заниматься физиотерапией, но они были вольны делать это при любом способе доставки. Хотя они были вольны делать все, что считали нужным для своей травмы, вполне возможно, что одни перестали выполнять упражнения, а другие, возможно, продолжили. Некоторые люди, получавшие дистанционную физиотерапию, могли перейти на очную физиотерапию, другие - на дистанционную и так далее. Это дает большую неоднородность в исходах на 26 неделе (хотя первичный исход был установлен на 6 неделе).
• Также важно учесть, что, к сожалению, не было записано, что участники делали после завершения испытания. Целью исследования было увидеть разницу между дистанционной физиотерапией и обычным уходом в течение 6 недель, и никакой разницы не наблюдалось, что говорит об эффективности обоих вариантов. Однако при взгляде на таблицу 4 обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах участники набрали лишь 50% от максимального балла по шкале Patient-Specific Functioning Scale. Это означает, что они не успели полностью восстановиться.
• Разумно полагать, что они продолжат получать физиотерапевтическую помощь. Однако, поскольку это не было оценено, нельзя постулировать, что оба вмешательства эффективны в лечении этих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Мы можем лишь сделать вывод, что нет никаких различий в исходах при проведении дистанционной физиотерапии или обычной очной физиотерапии.
• Конечно, учитывая широкий спектр возможных состояний здоровья, которые были включены, 6- и 26-недельные конечные точки могли способствовать этому, ведь мы знаем, что, например, разрыв ACL или замороженное плечо требуют гораздо больше времени на восстановление, чем растяжение связок голеностопа. Широкие критерии включения (любая травма/состояние опорно-двигательного аппарата) могли привести к тому, что популяция была очень неоднородной, что, в свою очередь, могло сбить скромные показатели улучшения.

Учитывай контекст, в котором проводилось текущее исследование, чтобы интерпретировать применимость его результатов к твоей практике. Люди, живущие в Австралии, могут столкнуться с тем, что им приходится долго добираться до медицинского учреждения. Некоторые пациенты живут в сельской местности, в то время как другие могут иметь лучший доступ к медицинской помощи, проживая в городах. Сообщалось о длинных очередях на получение медицинской помощи. Это может быть связано с несколькими причинами, включая рост распространенности проблем со здоровьем и повышение осведомленности о пользе физиотерапии, но также может быть вызвано бесплатными консультациями, которые предлагаются в больницах, финансируемых государством. К минусам этих платных физиотерапевтических консультаций можно отнести длинные списки ожидания. Мы знаем, что многие острые проблемы имеют благоприятное течение и самоограничиваются, однако при наличии негативных прогностических факторов, таких как, например, избегание страха, тревожность или плохие стратегии преодоления, некоторые из этих острых проблем могут перерасти в хронические. Необходимость проведения дистанционной физиотерапии может быть высокой, чтобы предотвратить такой длительный период ожидания.

Что мы можем взять из этого исследования, даже если мы не можем напрямую сравнивать методы оказания помощи в разных странах с каждой уникальной системой здравоохранения? По крайней мере, ты можешь дать своему пациенту возможность быть как можно более независимым. Твоя 30-минутная консультация должна подтолкнуть их к участию во многих других 30-минутных (или более длительных) домашних тренировках. Когда ты сможешь найти способ, который работает для твоего пациента, чтобы увеличить его участие и самоэффективность, у тебя будет ключ к тому, чтобы не заставлять его зависеть от тебя и при этом добиться значительного прогресса. Удаленные последующие консультации могут стать полезным дополнением. Возможно, тебе не нужно полчаса, и тем самым ты освободишь место в своем календаре для других людей, которых нужно увидеть в реальной жизни. Возможно, наш блог поможет тебе сориентироваться.

Мы уже готовы к дистанционной физиотерапии? Плохая приверженность, наблюдавшаяся в этом исследовании, где изучалось только 6 недель лечения, может указывать на то, что, возможно, еще слишком рано. Но, опять же, это может сильно зависеть от численности населения.

Поговори со мной о ботанике

В этом исследовании был выбран прагматичный подход к проведению дистанционной физиотерапии, так как не было стандартизированных упражнений и запланированных приемов. Такой выбор был сделан потому, что авторы стремились как можно точнее имитировать клиническую практику. Я больше склоняюсь к таким исследованиям для обоснования своей практики, так как они легче поддаются переводу. С другой стороны, мне тоже хочется узнать больше о том, как и когда, поэтому я был слегка разочарован тем, что не было дано или обобщено описание упражнений.

Ограничением этого исследования может быть риск вызвать предубеждение молчаливого согласия. Уступчивость - это тип предубеждения, при котором респонденты склонны говорить то, что, по их мнению, предпочтет услышать экзаменатор, так как человеческая натура такова, что нужно быть уступчивым. Это стало возможным благодаря тому, что эксперт по оценке результатов, хотя и был ослеплен, сидел рядом с участником и помогал ему заполнять анкеты на компьютере. С другой стороны, таким образом они избежали смещения ответа, когда участники опроса отказываются или не могут ответить на отдельный пункт или на весь опрос.

Участников не ослепляли, но они оставались наивными в отношении реальной цели исследования. Им не сказали, что такое "золотой стандарт" лечения, а вместо этого лишь сообщили, что сравниваются 2 разных способа проведения физиотерапии.

Напутствия на будущее

Проведение дистанционной физиотерапии или участие в обычном очном лечении не привели к различиям в специфических функциональных результатах пациентов при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Дистанционное обслуживание возможно и осуществимо при физиотерапевтическом лечении. Поскольку улучшения в специфическом функционировании пациента все еще довольно скромные, целесообразно продолжить изучение полезности дистанционной физиотерапии на более конкретной выборке, а не на широком определении заболеваний опорно-двигательного аппарата, как это было в текущем исследовании.

Ссылка

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Дистанционная физиотерапия так же эффективна, как и очная физиотерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (REFORM): рандомизированное исследование. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. ПМИД: 38494405.