Головные боли напряженного типа | Диагностика и лечение для физиологов

Введение и эпидемиология

Головные боли могут проявляться сами по себе, но также являются очень распространенным симптомом у пациентов с болью в шее, так как более 60 % пациентов с первичной жалобой на боль в шее сообщают о наличии сопутствующих эпизодов головной боли. Поэтому крайне важно выяснить, от какого вида головной боли страдает пациент.

Для начала давай разграничим первичные и вторичные типы головной боли. Но что это значит? Проще говоря, первичная головная боль - это "сама болезнь", тогда как при вторичной головной боли она является симптомом другого заболевания. Итак, первичными головными болями будут мигрени, головные боли типа напряжения и кластерные головные боли. Головные боли вторичного типа - это головные боли, вызванные опухолями, кровоизлияниями, другими травмами, дисфункцией TMJ, передозировкой психоактивных веществ или болью в шее ака. Цервикогенная головная боль.

Теперь давай подробнее рассмотрим головные боли типа напряжения, которые являются первичными видами головных болей.

Эпидемиология

Если рассматривать современную распространенность различных форм головной боли, то ТТГ является самой распространенной формой среди взрослого населения во всем мире со средней распространенностью 42%, за ней следует мигрень с 11%(Stovner et al. (2007). На следующем графике показана современная распространенность различных форм головной боли в разных возрастных категориях(Stovner et al. (2007):

На следующем рисунке показана распространенность головных болей на разных континентах мира:

Клиническая картина и осмотр

Головные боли напряженного типа могут варьироваться от нечастых эпизодических, частых эпизодических до хронических. Как видно из этой таблицы.

Хотя частота и продолжительность различаются, пациенты всех трех категорий должны сообщать как минимум о 2 из следующих четырех характеристик(ICD-H-III):

1. 1. Головная боль двусторонняя
   2. Она давит или стягивает, но не пульсирует.
   3. Интенсивность слабо или умеренно выражена, так что пациент, как правило, все еще может выполнять ADL как
   4. Головная боль не усугубляется обычной физической активностью, например, ходьбой или подъемом по лестнице.

Кроме того, есть

1. Никакой тошноты или рвоты
2. Не более одной фотофобии или фонофобии, которые представляют собой чувствительность к свету и звукам соответственно.

Инструменты, которые ты можешь использовать для оценки влияния головной боли на пациента, - это опросник HIT-6. Также учти, что пациенту может быть сложно ответить на все вопросы о продолжительности, интенсивности и характеристиках головной боли во время твоего обследования. Поэтому просьба заполнить дневник головной боли может помочь в оценке и лечении головной боли, и ты должен знать, что между несколькими расстройствами головной боли могут быть совпадения.

Экзамен

По сравнению со здоровым контролем, среднестатистический пациент с головной болью напряженного типа отличается по показателям провокации, диапазону движения шейного отдела, выносливости мышц шеи и положению головы вперед.
Цель провокационных тестов - воссоздать привычную для пациента боль. Таким образом, ты сможешь подтвердить локализацию ноцицепции в шейных структурах, возможно, приводящую к отсылающей боли к голове. В то время как провокационное тестирование на КГН можно провести с помощью техник, представленных в следующей вкладке, феномен отсылающей боли к голове при головных болях напряженного типа и мигрени можно спровоцировать с помощью теста Уотсона:

Хотя четких значений не дано, время выполнения может дать представление о выносливости сгибателей шеи:

Диапазон движения верхнего шейного отдела в направлении вращения можно надежно и точно оценить с помощью теста Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Этот тест - если он положительный - может дать тебе понять, что вращение на сегментах C1/C2 ограничено. В свою очередь, гипомобильность на C0/C1 или C2/C3 может привести к такому ограничению вращения на C1/C2.Поэтому в случае положительного теста нам все равно нужно провести оценку межпозвоночной подвижности всех верхних шейных сегментов, чтобы найти дисфункциональный сегмент.

Осанка головы вперед (FHP) - это переднее положение головы относительно туловища в воспроизводимой вертикальной позе. Сообщалось, что измерение горизонтального промежутка между трагусом и остистым отростком С7 является наиболее надежным методом по сравнению с горизонтальным промежутком между трагусом и акромиальным отростком и краниовертебральным углом между трагусом и остистым отростком С7(Lee et al. 2017). Авторы сообщают о почти идеальной внутрирейтинговой надежности как в положении сидя (удобно или прямо), так и стоя (удобно или прямо) со значениями ICC >0,9 у молодых здоровых китайцев.

Если говорить о нормативных значениях, то литература довольно скудна, и обычно в качестве единственного измерения описывается краниовертебральный угол. Неммерс и др. (2005) описывают, что врач может ожидать от молодых здоровых людей среднего нормального показателя FHP в пределах 10° от 49° до 59°, когда краниовертебральный угол используется в качестве эталона. В своем исследовании авторы сообщают, что угол составляет 48,84° для 65-74-летних, 41,2° для 75-84-летних и 35,6° для людей в диапазоне 85+ у здоровых пожилых женщин, живущих в обществе.

В своем рандомизированном контролируемом исследовании Харман и др. (2005) определяли переднее положение головы, как только расстояние между трагусом и задним углом акромиона превышало 5 см. Фернандес-де-лас-Пеньяс (и др. 2006) обнаружили краниовертебральный угол в 45,3° у пациентов с хроническим ТТГ по сравнению с углом в 54,1° у здоровых людей из контрольной группы.

Caneiro et al. (2010) показали, что сгорбленное сидение связано с увеличением шейного сгибания и передней трансляции головы по сравнению с вертикальным сидением. Такой постуральный стресс может активировать периферические шейные ноцицепторы в верхних шейных структурах, таких как подглазничные мышцы или фасеточные суставы, что может привести к отсылающей головной боли(Mingels et al. 2019). Нейроанатомические, биомеханические и неноцицептивные пути, похоже, оправдывают профилирование пациентов на основе постурального триггера. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить вклад постуральных дисфункций в развитие головных болей и эффект от конкретных вмешательств(Mingels et al. 2019).

100% бесплатная программа домашних упражнений от головной боли

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Ван Эттековен и др. (2006) сравнили программу тренировки краниоцервикального сгибания (CCFT) с физиотерапией и только физиотерапию у пациентов с хроническими головными болями типа напряжения. Они обнаружили снижение частоты, продолжительности и интенсивности головной боли в группе CCFT при 6-недельном наблюдении по сравнению с группой физиотерапии. Через 6 месяцев наблюдения, даже после прекращения программы вмешательства, эффект, касающийся снижения частоты головной боли, все еще оставался значительным.
Кастиен и др. (2011) сравнили вмешательства мануальной терапии (МТ), включающие спинальную мобилизацию/манипуляции шейного и грудного отделов позвоночника, коррекцию осанки и краниоцервикальные упражнения, с обычным уходом врача общей практики в группе пациентов с хроническим ТТГ. Они обнаружили значительно большее снижение частоты головной боли, инвалидности и увеличение функции шейного отдела в группе МТ через 8 недель наблюдения Инвалидность и функция шейного отдела В то время как разница в первичном результате - частоте головной боли - оставалась значительной через 26 недель, инвалидность и функция шейного отдела - нет.
Спустя 2 года авторы изучили, какая часть их MT-вмешательства оказалась эффективной(Castien et al. 2013). Они обнаружили, что увеличение выносливости сгибателей шеи, по-видимому, является рабочим механизмом, лежащим в основе вмешательства МТ. Увеличение шейного ROM и улучшение осанки не опосредовало эффект уменьшения симптомов головной боли.
Далее те же авторы изучили, есть ли связь между изометрической силой сгибателей шеи и снижением порогов давления-боли - показателя периферической и центральной сенсибилизации у пациентов с хроническим ТТГ(Castien et al. 2015). Их результаты показывают, что снижение PPT коррелирует с увеличением изометрической силы сгибателей шеи у пациентов с хроническим ТТГ в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

В том случае, если выносливость шеи снижена, тебе стоит попробовать следующую программу упражнений:

Небольшая часть вмешательства в исследовании Кастьена и др. (2011) состояла из техник мануального давления, сокращенно называемых MTP, в отношении которых имеются лишь анекдотические свидетельства как самостоятельного метода лечения. В следующем видео мы покажем тебе 3 мануальные техники давления, которые могут уменьшить боль и увеличить верхний шейный диапазон движения.

MTP1:

Расположи своего пациента в положении лёжа. Если есть возможность, ты можешь опустить головную часть скамьи так, чтобы голова пациента находилась в небольшом изгибе. Эта техника нацелена на ипсилатеральную большую прямую мышцу (rectus capitis posterior major). Эта мышца проходит косо от остистого отростка С2 до латеральной части нижней затылочной линии на затылке.Чтобы добраться до мышцы, нам придется сместить трапециевидную мышцу медиально, чтобы зайти под нее. Ты можешь попросить своего пациента слегка приподнять голову, чтобы увидеть ход трапециевидной мышцы. Неизбежно придется пальпировать через splenius, который представляет собой лишь тонкий мышечный слой, но все же позволяет прощупать до задней большой прямой мышцы (rectus capitis posterior).

Теперь оказывай давление на эту мышцу большим пальцем в медиальном и краниальном направлении по направлению к ее прикреплению. Это приведет к локальной, а затем и отсылающей боли в голову у пациентов с головными болями напряженного типа. Удерживай давление в течение 20-60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление. После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

MTP 2: 

Эта техника сочетает в себе компрессию миофациальных структур с растяжением прямой мышцы заднего прохода (rectus capitis posterior major). Чтобы провести технику, усади своего пациента в положение лежа и положи указательный или средний палец на задний бугорок С1, который лежит глубоко между затылком и остистым отростком С2. Ты можешь усилить давление, положив сверху еще один палец. Затем постепенно увеличивай напряжение в контралатеральной rectus capitis posterior major, поворачивая голову пациента к себе, пока пациент не начнет ощущать субмаксимальную боль. Это снова может стать причиной локальной и отсылающей головной боли у пациентов с головными болями напряженного типа. Ты можешь фиксировать вращение собственным животом или бедром, чтобы поддерживать его в субмаксимальном положении. Удерживай давление и растяжку от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление. После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

MTP3: 

Эта техника направлена на верхние шейные суставы C1/C2 и C2/C3.Чтобы выполнить технику для C1/C2, расположите пациента в положении лежа на спине и поддерживайте его голову на своем предплечье. Затем поверни голову пациента на 20 градусов от себя и положи большой палец на ипсилатеральную дугу С1. После этого поворачивай голову пациента назад, пока не почувствуешь сопротивление на большом пальце.Опять же, эта техника вызовет локальную боль и отсылающую боль к голове у пациентов с головными болями напряженного типа. Удерживай давление и растяжку от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление.

Чтобы нацелиться на C2/C3, поверни голову пациента на 30 градусов от себя. Затем выполни восходящее скользящее движение в ипсилатеральном фасеточном суставе С2/С3, оказывая давление на ипсилатеральную дугу С2. Снова удерживай это положение от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится сначала перенаправленная головная боль, а затем и локальная, пока не останется только местное давление.

После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

В отличие от методов воздействия на триггерные точки, техника ручного давления не направлена на болезненные напряженные полосы в определенных мышцах. Цель - вызвать ноцицептивный афферентный стимул в верхней шейной области, иннервируемой дорсальным отростком С2. Оказалось, что этот ноцицептивный стимул активирует супраспинальные ингибирующие системы, такие как периакведуктальный серый (PAG) и ростровентральный медуллярный мозг, сокращенно RVM. Эти структуры могут подавлять ноцицепцию в дорсальном роге.Хотя боль обычно уменьшается только на короткое время при подходах, направленных на неврологическую систему, анекдотические данные показывают, что эти техники могут иметь длительный эффект.

Хочешь узнать больше о головных болях? Тогда ознакомься с нашими следующими блогами и исследовательскими обзорами:

• Физические тесты при головной боли: Полезно?
• Эффективность аэробных упражнений в сравнении с Силовые тренировки в лечении мигрени
• Подкаст Эпизод 031: Головные боли с Рене Кастьеном

Ссылки

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Влияние различных поз сидя на положение головы/шеи и мышечную активность. Мануальная терапия, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Эффективность мануальной терапии при хронической головной боли типа напряжения: прагматичное рандомизированное клиническое исследование. Цефалгия, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Рабочий механизм мануальной терапии у участников с хронической головной болью типа напряжения. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Давящая боль и изометрическая сила сгибателей шеи связаны между собой при хронической головной боли напряженного типа. Врач, специализирующийся на боли, 18(2), E201-E205.

Ван Эттековен, Х., и Лукас, К. (2006). Эффективность физиотерапии, включающей программу краниоцервикальных тренировок, при головной боли напряженного типа; рандомизированное клиническое исследование. Цефалгия, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Поза с наклоненной вперед головой и подвижность шеи при хронической головной боли напряженного типа: слепое, контролируемое исследование. Цефалгия, 26(3), 314-319.

Холл, Т., Бриффа, К., Хоппер, Д., и Робинсон, К. (2010). Долгосрочная стабильность и минимально обнаруживаемые изменения теста на сгибание-разгибание шейного отдела позвоночника. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 40(4), 225-229.

Холл, Т. М., Бриффа, К., Хоппер, Д., и Робинсон, К. (2010). Сравнительный анализ и диагностическая точность теста сгибания-разгибания шейного отдела позвоночника. Журнал головной боли и боли, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Эффективность программы упражнений для улучшения осанки с наклоненной вперед головой у нормальных взрослых: рандомизированное, контролируемое 10-недельное исследование. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Надежность оценки позы головы вперед при сидении, стоянии, ходьбе и беге. Наука о человеческом движении, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Есть ли поддержка парадигмы "позвоночная осанка как триггер эпизодической головной боли"? Всесторонний обзор. Current Pain and Headache Reports, 23, 1-8.

Неммерс, Т. М., Миллер, Дж. В., и Хартман, М. Д. (2009). Вариативность позы с наклоненной вперед головой у здоровых пожилых женщин, живущих в обществе. Журнал гериатрической физической терапии, 32(1), 10-14.

Огинс, М., Холл, Т., Робинсон, К., и Блэкмор, А. М. (2007). Диагностическая валидность шейного флексионно-ротационного теста при цервикогенной головной боли, связанной с C1/2. Мануальная терапия, 12(3), 256-262.

Олесен, Дж. (2018). Международная классификация расстройств головной боли. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Глобальное бремя головной боли: документация о распространенности головной боли и инвалидности по всему миру. Цефалгия, 27(3), 193-210.