Введение

Тренировки с ограничением кровотока (BFR) - полезный вариант упражнений в том случае, если высокоинтенсивные тренировки слишком болезненны или противопоказаны, скажем, на ранних этапах (послеоперационной) реабилитации. В коленях он проявляет гипоалгезию, а у здоровых людей были отмечены такие положительные эффекты, как улучшение мышечной силы, роста и адаптации сухожилий. Современные данные поддерживают упражнения в качестве первой линии лечения латеральной тендинопатии локтя. Однако, поскольку польза от упражнений для боли и функции в основном невелика, способы улучшения результатов приветствуются. Добавление BFR может оказаться полезным для улучшения результатов лечебной физкультуры по мере увеличения доказательств, подтверждающих ее использование (особенно в нижних конечностях). В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучалось влияние BFR с низким сопротивлением нагрузки в сравнении с фикцией на боль, инвалидность, силу хвата и глобальную оценку изменений.

Методы

Эффекты резистивного BFR с низкой нагрузкой в сравнении с мнимым BFR были изучены в РКИ. Пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с симптомами латеральной тендинопатии локтевого сустава на протяжении более чем 2 недель были подходящими кандидатами. Диагноз латеральной тендинопатии локтя ставился при наличии боли при пальпации латерального надмыщелка, положительном тесте Козена и/или Модсли и/или Милла, а также снижении силы хвата более чем на 10% при разгибании локтя по сравнению со сгибанием локтя. Он не был уверен, что все эти критерии должны быть соблюдены.

В течение 6 недель было проведено двенадцать сеансов физиотерапии (по 2 сеанса в неделю). Эти занятия были стандартизированы и включали в себя массаж мягких тканей, упражнения под контролем (с BFR или фиктивным BFR), консультации и обучение. Каждый сеанс длился 30-45 минут. Программа домашних упражнений дополняла физические визиты каждый второй день и проводилась с помощью буклета с упражнениями.

Использовалась двухэтапная программа тренировок:

1. На первом этапе все упражнения выполнялись с BFR или sham-BFR. Четыре сета (30-15-15-15 повторений) упражнений на сгибание и разгибание локтя (концентрические-эксцентрические) выполнялись на уровне 30% от 1ПМ с использованием гантелей. Далее следовали упражнения на сгибание, разгибание и супинацию-пронацию запястья с использованием 3 сетов по 10 повторений с минимальным свободным весом, исходя из подхода, основанного на мониторинге боли (допустимая боль во время выполнения упражнения <2/10 NPRS). Каждую неделю оценивалась переносимость нагрузки, и нагрузки увеличивались путем добавления 0,5-1 кг в зависимости от того, на что указывала боль во время нагрузки. В завершение лечебного сеанса выполнялись статические упражнения на растяжку (3 повторения х 30 секунд) разгибателей и сгибателей запястья.
2. Второй этап начинался как минимум через 2 недели тренировок, когда пациенты не испытывали боли во время или после упражнений. Программа второго этапа продолжала упражнения из программы тренировок первого этапа (с BFR или sham-BFR), и далее выполнялись упражнения без BFR. Они включали в себя отжимания от стены, разгибание-сгибание запястий с помощью резиновой штанги, хват руками с помощью софтбола и упражнения по гребле стоя.

Первичные результаты включали следующие показатели:

• Интенсивность боли, измеренная по шкале NPRS,
• Боль и инвалидность оценивались по шкале оценки теннисного локтя пациентами (PRTEE). Баллы варьируются от 0 до 100, причем более низкие баллы означают меньшую боль и инвалидность,
• Сила хвата без боли (PFGS)
• Глобальный рейтинг изменений (GROC)

Результаты

Всего было включено 46 участников, которые были рандомизированы в группу вмешательства или фиктивного вмешательства. Их средний возраст составлял 45,2 года, а продолжительность симптомов у большинства из них составляла 6 недель.
Результаты оценивались через 6 и 12 недель и показали, что статистически значимое межгрупповое улучшение наблюдалось в пользу группы вмешательства через 6 и 12 недель для PRTEE и GROC. Через 6 недель сила хвата улучшилась больше в группе вмешательства, но не через 12 недель. Показатели боли улучшились больше в группе вмешательства через 12 недель.

Результаты показали статистически значимые улучшения в группе BFR, но эти различия не были клинически значимыми между группами по показателям боли и силы безболезненного хвата! Только функция, измеряемая с помощью показателя PRTEE, превысила MCID.

Вопросы и мысли

Текущее исследование показывает, что за улучшения отвечает добавление BFR. Ранее эффективность BFR была показана в систематическом обзоре Хьюза в 2017 году. Здесь авторы обнаружили, что тренировка BFR с низкой нагрузкой по сравнению с тренировкой только с низкой нагрузкой была более эффективной и переносимой. Поэтому добавление BFR к тренировкам на сопротивление с низкой нагрузкой рекомендуется в качестве потенциального средства клинической реабилитации.

В этом РКИ была показана эффективность резистивного BFR с низкой нагрузкой. Однако не стоит забывать, что вмешательство также включало в себя массаж мягких тканей, консультации, обучение и программу домашних упражнений. Вероятно, контроль за выполнением упражнений также мог сыграть свою роль в положительных результатах. Поэтому вместо того, чтобы приписывать эти результаты только BFR, следует помнить, что вмешательство состояло из гораздо большего. Кроме того, у большинства участников симптомы сохранялись в течение 6 недель. Но интерквартильный размах показал, что спектр острых и хронических теннисных локтей был включен, так как он варьировался в пределах 4-26 недель. Было бы интересно интерпретировать результаты, основанные на продолжительности симптомов, в качестве субанализа. Одинаково ли реагируют на BFR более хронические жалобы на теннисный локоть, чем острые? Поскольку медианная продолжительность жалоб составила 6 недель, полагаю, мы можем с большей уверенностью сказать, что таких результатов можно ожидать при острой латеральной тендинопатии локтя.

Интересно, что, взглянув на вторичные результаты, ты можешь увидеть, что сила сгибателей локтя действительно увеличилась до статистически значимого уровня, а вот сила разгибателей - нет. Почему они не включили измерения силы разгибателей запястья (ведь патология берет свое начало именно здесь), непонятно.

Поговори со мной о ботанике

Авторы определили 4 первичных результата и использовали их при расчете размера выборки. Согласно их расчетам, "размер выборки в 17 человек в каждой группе был оценен как достаточный для обнаружения размера эффекта 1,0 по PRTEE, размер выборки в 21 человек в каждой группе для обнаружения размера эффекта 0,90 по PFGS , и размер выборки в 17 человек в каждой группе для обнаружения размера эффекта 1,0 по уменьшению боли ". Они учли 10-процентную потерю в последующих исследованиях, увеличив минимально необходимый размер выборки до 23. Однако метод, который они использовали, неверен. При использовании нескольких первичных исходов p-значения должны быть скорректированы с учетом множественности, например, с помощью поправки Бонферрони. Эта поправка делит уровень значимости на количество исходов и лучше всего используется, когда исходы некоррелированы. Другой вариант - использовать составной результат, скажем, опросник, который охватывает все аспекты болезни и сопутствующих проблем. Третий вариант - провести многомерный дисперсионный анализ (MANOVA) с последующим анализом для оценки влияния на каждый исход в отдельности. Этот аспект методологии может сделать или сломать исследование, ведь выводы могут кардинально измениться! Обзор, проведенный Викерстаффом в 2015 году, показал, что из 26 исследований, в которых сообщалось о значимых множественных первичных результатах, 6 привели бы к другим выводам при соответствующей корректировке. Если исходы (в некоторой степени) коррелируют, как в данном случае, то вероятность обнаружения ошибок первого типа (ложноположительных исходов) возрастает. В заключение следует сказать, что 23 участника - это слишком мало, а результаты не были скорректированы с учетом множества определенных первичных исходов.

Поэтому выводы этого исследования, в котором изучался BFR с низким сопротивлением нагрузке в сравнении с фиктивным, должны быть интерпретированы с осторожностью. Они могут указывать на потенциальную пользу BFR для функции и боли, которую следует изучить в более тщательных испытаниях.

Напутствия на дом

В этом исследовании сравнивали BFR с низкой нагрузкой и фиктивный BFR для лечения острого теннисного локтя или латеральной эпикондилгии. С консервативной точки зрения эти результаты могут означать, что BFR может быть интересным вариантом лечения латеральной тендинопатии локтя, особенно для улучшения функции. Эти результаты показывают, что увеличение функции (в повседневной деятельности) и силы могут быть первыми результатами, которые улучшаются, и что улучшение боли часто задерживается после 6 недель. Поскольку методология этого испытания не была на 100% строгой, эти результаты следует рассматривать как очень ранние выводы, которые должны быть изучены дальше в методологически правильных РКИ.

Ссылка

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Тренировки с низкой нагрузкой и ограничением кровотока эффективны для лечения латеральной тендинопатии локтя: рандомизированное, мнимое контролируемое исследование. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. ПМИД: 36099170. 

Дополнительная ссылка

Хьюз Л., Патон Б., Розенблатт Б., Гиссане С., Паттерсон СД. Тренировки по ограничению кровотока в клинической реабилитации опорно-двигательного аппарата: систематический обзор и мета-анализ. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. ПМИД: 28259850.