Введение

Дисфункция тазового дна и diastasis recti abdominis (DRA) - распространенное явление после родов, часто влияющее на качество жизни женщины еще долгое время после родов. Такие проблемы, как недержание мочи, опущение тазовых органов и сексуальная дисфункция, могут сохраняться, создавая необходимость в эффективных реабилитационных стратегиях.

Хотя физические упражнения широко рекомендуются в качестве первой линии лечения, их эффективность - особенно в первый год после родов - остается недостаточно изученной. В этом систематическом обзоре рассматриваются последние данные о влиянии упражнений для лечения дисфункций тазового дна и ДРА, формирующие будущие рекомендации по послеродовому уходу.

Метод

Население

Этот обзор был посвящен людям в течение первого года после родов. Исследования с участниками старше 12 месяцев включались только в том случае, если вмешательство началось до годичной отметки.

Вмешательство (воздействие).

В этом обзоре изучалось влияние любой формы послеродовых упражнений на дисфункции тазового дна, независимо от того, измерялись ли они объективно (например, с помощью трекеров) или субъективно (например, по собственным ощущениям). В него входили:

• Все типы (силовые, аэробные, на тазовое дно и т. д.), интенсивность и продолжительность - от разовых занятий до долгосрочных программ.
• Программы упражнений (например, тренировка тазового дна) и комбинированные вмешательства (например, упражнения + биологическая обратная связь), хотя группы только с упражнениями анализировались, когда присутствовали и те, и другие.
• Вмешательства, начавшиеся в первый год после родов, даже если они начались во время беременности (при условии, что большинство из них происходило после родов). Когда имелись данные о длительном наблюдении, их разделяли на две фазы: фаза поддержания (после вмешательства до последующего наблюдения) оценивала устойчивый эффект, а анализ долгосрочного эффекта (от исходного уровня до последующего наблюдения) давал представление о кумулятивной пользе.

В обзор вошли исследования, сравнивающие послеродовой эффект упражнений для лечения дисфункций тазового дна с различными контрольными условиями: без вмешательства (включая стандартный уход), подходы с минимальным контактом (например, онлайн-программы или только обучение), альтернативные протоколы упражнений (различающиеся по частоте, интенсивности, продолжительности, объему или типу), а также активные контрольные группы (например, программы низкоинтенсивных упражнений).

Такой широкий спектр сравнительных показателей позволил провести всестороннюю оценку эффективности упражнений для лечения дисфункций тазового дна при различных подходах к их выполнению.

Результаты и методы оценки

В исследовании оценивались пять основных результатов - недержание мочи, анальное недержание, опущение тазовых органов, сексуальная функция и диастаз прямой мышцы живота (DRA) - с использованием как субъективных показателей (включая такие валидированные инструменты, как Urinary Distress Inventory и ICIQ-UI Short Form для описания симптомов), так и объективных клинических оценок (в частности, калиперов или ультразвуковой визуализации для определения межректусного расстояния в случае DRA).

Дизайн исследования

В обзор вошли все первичные исследования, за исключением отчетов о единичных случаях, повествовательных синтезов и систематических обзоров.

Отбор исследований и извлечение данных

Результаты поиска были дедублированы в программе Covidence, а затем проверены независимо друг от друга двумя рецензентами. Статьи, соответствующие критериям, проходили полнотекстовый обзор, а разногласия решались консенсусом. Два рецензента извлекали данные, используя стандартные формы, проверенные экспертом, охватывающие дизайн исследования, вмешательства и результаты, дополняя их при необходимости авторскими запросами.

Оценка достоверности доказательств

Достоверность доказательств оценивалась по системе GRADE. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) начинались как доказательства высокой степени достоверности, но были понижены в рейтинге из-за риска необъективности, косвенности, противоречивости, неточности или предвзятости при публикации. Не-РКИ и обсервационные исследования начинаются как доказательства с низкой степенью достоверности, но могут быть повышены в случае сильных эффектов или зависимости доза-реакция.

Два рецензента независимо друг от друга оценивали риск предвзятости, используя модифицированные критерии Института Джоанны Бриггс (JBI), оценивая дизайн исследования, точность измерений, сбивающие факторы и статистические методы. Разногласия решались путем обсуждения.

Исследователи оценили потенциальные ограничения в доказательствах, изучив четыре ключевых фактора:

Несоответствие между результатами исследований оценивалось с помощью Q-теста Кохрана и статистики I2, при этом значение I2, превышающее 50 %, указывало на существенную неоднородность, требующую дальнейшего изучения.

Косвенность считалась, когда существовали значительные различия в исследуемых популяциях или протоколах вмешательства.

Неточность выявлялась, когда исследования имели небольшой размер выборки (менее 300 участников на группу) или чрезмерно широкие доверительные интервалы.

Предвзятость публикаций изучалась только в тех мета-анализах, которые включали не менее 10 исследований, так как меньшее количество исследований делает такую оценку ненадежной.

Результаты

Тренировка тазового дна

В большинстве высококачественных исследований изучались упражнения для мышц тазового дна. Программы существенно различались:

• Некоторые женщины делали короткие 5-минутные сеансы, другие занимались до 3 раз в день.
• Программы начинаются с конца беременности и до 6 месяцев после рождения.
• Большинство из них использовали только целевые упражнения для тазового дна, а некоторые добавляли специальные средства, например биологическую обратную связь.
• Удивительно, но ни в одном исследовании не проверялись обычные фитнес-программы (например, кардио- или силовые тренировки).

Восстановление брюшной полости

Для расслоения живота (diastasis recti) 28 исследований показали:

• Наилучшие результаты принесли специальные упражнения для живота, иногда в сочетании с работой над тазовым дном.
• В некоторых программах использовалась дополнительная поддержка, например, специальные кассеты или папки.
• Сроки выполнения упражнений сильно различались - одни начинали сразу после рождения, другие - спустя год.

Сеансы длились 5-50 минут, проводились от еженедельных до ежедневных.

Степень достоверности доказательств в разных исследованиях варьировалась от высокой до очень низкой. Самым частым ограничением была неточность, в основном из-за небольшого размера выборки, что снижало статистическую мощность для обнаружения значимых эффектов. Многие исследования были также снижены за косвенность, так как в них упражнения часто сочетались с сопутствующими вмешательствами (например, биологической обратной связью, электростимуляцией или тренировкой осанки), что затрудняло выделение конкретного влияния упражнений на дисфункции тазового дна. Предвзятость публикаций оценить не удалось, так как большинство мета-анализов включали менее 10 исследований.

Риск недержания мочи:

Постинтервенционный анализ восьми РКИ показал, что тренировка мышц тазового дна значительно снижает вероятность недержания на 41%, хотя и с умеренной гетерогенностью (I2=71%). Достоверность доказательств была оценена как умеренная, пониженная за косвенность из-за различий в совместных вмешательствах в разных исследованиях.

Анализ чувствительности: Нет существенной разницы между тренировками только тазового дна (ОР 0,63) и комбинированными вмешательствами (ОР 0,30), хотя последние показали более сильный (но не значительный) эффект.

Анализ подгрупп: Статистически значимых различий нет:

• Время вмешательства после родов (p=0.71)
• Способ родоразрешения (вагинальный/кесарево сечение; p=0.74)
• Уровень супервизии или тип программы (оба p=0.38)
• Тип упражнения и время начала не удалось проанализировать из-за недостатка данных.

Изменения в выраженности симптомов недержания мочи

Объединенный анализ не показал значительного улучшения выраженности симптомов при тренировке мышц тазового дна (PFMT) по сравнению с контролем, при этом доказательная база была очень низкой из-за неоднородности и неточности.

Анализ чувствительности

• Сам по себе ПФМТ не показал никакой пользы, в то время как комбинированные вмешательства (ПФМТ + ко

терапии) парадоксальным образом увеличивали выраженность симптомов по сравнению с контрольной группой (p=0,03). Анализ подгрупп

• Тренировки в группе под присмотром значительно снизили тяжесть (SMD - 1,22, умеренная достоверность).
• Домашние программы без присмотра не имели никакого эффекта.
• Различий в зависимости от времени и способа родов не наблюдалось (все p>0.05).

Риск анального недержания

Постинтервенционный анализ показал снижение шансов на 42% при использовании PFMT, хотя это не достигло статистической значимости. Степень достоверности доказательств была невысокой, что было обусловлено непрямолинейностью и неточностью.

Анализ чувствительности:

• Никакой разницы между PFMT-only и комбинированными вмешательствами (p=0,87).

Анализ подгрупп:

• Никаких значимых эффектов в зависимости от времени вмешательства в послеродовой период (p=0,08).
• По остальным подгруппам (способ доставки, тип упражнений и т.д.) не было достаточного количества данных.

Изменения в выраженности симптомов анального недержания

Одно РКИ показало, что комбинированная тренировка мышц тазового дна (PFMT) и сопутствующие мероприятия в большей степени, чем контроль, уменьшили симптомы анального недержания, измеренные с помощью теста Colorectal- Anal Distress Inventory.

Однако достоверность доказательств была низкой из-за небольшого размера выборки и использования комбинированных методов лечения, а не только PFMT. Хотя результаты говорят о потенциальной пользе, узкая статистическая значимость (CI едва исключает ноль) и ограничения исследования означают, что выводы остаются предварительными. Для проверки этих результатов необходимы более масштабные исследования.

Изменение сексуальной функции.

В двух рандомизированных исследованиях (n=118) оценивались изменения сексуальной функции с помощью индекса женской сексуальной функции (FSFI). Объединенный анализ не показал существенной разницы между тренировками мышц тазового дна и контрольными группами, с очень низкой достоверностью доказательств из-за высокой противоречивости (I2=91%) и неточности.

Анализ чувствительности выявил противоположные эффекты:

• Только ПФМТ улучшила сексуальную функцию в одном исследовании
• Комбинированный ПФМТ+со-вмешательства ухудшили исходы в другом
• Эта значительная разница (p=0.001) говорит о том, что тип вмешательства критически влияет на результаты

Анализ подгрупп провести не удалось из-за недостаточного количества исследований, в которых изучались подходы, основанные только на физических упражнениях.

Риск опущения тазовых органов

В двух РКИ изучалось, влияет ли тренировка мышц тазового дна (PFMT) на риск пролапса тазовых органов. Объединенный анализ не выявил существенной разницы между комбинированными ПФМТ+со-вмешательствами и контрольной группой, при этом доказательность была низкой из-за неточности и высокой гетерогенности (I2=84%).

Анализ чувствительности:

• Только ПФМТ значительно снизила вероятность пролапса на 56 %.
• Комбинированные вмешательства не показали никакой пользы.

Анализ подгрупп:

• Невозможно из-за наличия только одного исследования, посвященного только PFMT.

Это говорит о том, что только упражнения для тазового дна могут помочь предотвратить пролапс, а добавление других методов лечения может свести на нет эту пользу.

Изменения межпрямолинейного расстояния, измеренного в состоянии покоя

На исходном уровне среднее межректальное расстояние (МРД) было практически одинаковым между группами, что соответствовало общепопуляционным нормам (2,2 см). После вмешательства тренировка мышц живота уменьшила ИРД на 0,52 см больше, чем контроль, хотя достоверность доказательств была низкой из-за косвенности (разнообразные сопутствующие вмешательства) и неточности (небольшие выборки, широкий КИ). Гетерогенность была очень высокой (I2=91%).

Анализ чувствительности:

• Комбинированные вмешательства (тренинг + сопутствующая терапия) показали большее снижение ИРД (-1,54 см), чем только тренинг (-0,35 см).
• Уверенность в доказательствах: Низкий - для комбинированных, средний - только для тренировок.

Анализ подгрупп:

• Неподконтрольные программы уменьшили IRD больше, чем подконтрольные (-0,87 см против -0,35 см; p=0,02).
• Никаких различий в зависимости от места измерения, типа упражнения или способа выполнения (все p>0.05).

Изменение межпрямоугольного расстояния, измеренного во время выполнения задания по поднятию головы

На исходном уровне межректусное расстояние (МРД) во время подъема головы было одинаковым между группами. После вмешательства абдоминальные тренировки показали на 0,47 см большее снижение ИРД по сравнению с контрольной группой с доказательной базой умеренной степени достоверности (снижена из-за неточности). Гетерогенность была умеренной (I2=63%).

Анализ чувствительности:

• Не выполнено (нет исследований с комбинированными вмешательствами).

Анализ подгрупп:

• Неподконтрольная тренировка поперечной мышцы живота значительно уменьшила ИРД (-0,79 см, умеренная достоверность).
• Контролируемые программы скручивания не показали никакой пользы.
• Никаких эффектов в зависимости от места измерения (p=0,77).

Вопросы и мысли

Широкие критерии включения упражнений в этот систематический обзор не позволяют сделать окончательные выводы о наиболее эффективных подходах к восстановлению тазового дна в послеродовой период. Одним из главных ограничений является потенциальная зависимость между дозой и реакцией на тренировку мышц тазового дна (PFMT) - вполне возможно, что некоторые исследования не показали пользы просто потому, что доза упражнений (частота, интенсивность или продолжительность) была слишком мала, чтобы вызвать заметный эффект.

Кроме того, рассмотренные исследования включали в себя весьма разнородные группы населения: в одних речь шла о травмах, связанных с родами, а в других изучались смешанные проявления, например, дисфункция тазового дна с болью в пояснице. Такая вариативность ограничивает обобщаемость полученных результатов, подчеркивая необходимость более точной классификации пациентов. Будущие исследования должны разграничить подгруппы (например, женщины с травматическим повреждением тазового дна против женщин с функциональной слабостью), чтобы определить, кто получает наибольшую пользу от PFMT по сравнению с другими методами лечения.

Определение клинически значимой границы диастаза прямой мышцы живота (DRA) остается спорным. Хотя некоторые исследования предлагают порог >2,2 см, более поздние исследования с использованием компьютерной томографии показывают, что межректальное расстояние (МРД) до 3,4 см (измеряется на 3 см выше пупка) все еще может входить в нормальные пределы.

В это исследование участники включались только в том случае, если у них наблюдалась ИРД более 3,4 см, что отражает более строгий диагностический критерий. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эффективность физических упражнений для женщин с более серьезной сепарацией (>5 см), так как современные данные в этой подгруппе остаются ограниченными.

Поговори со мной о ботанике

Статистический анализ и синтез повествования

В мета-анализе использовались средние различия (MD) для результатов, измеряемых последовательно (например, сила мышц тазового дна в мм рт. ст.), и стандартизированные средние различия (SMD), когда в исследованиях использовались разные шкалы (например, разные опросники симптомов). SMD, рассчитанные по методу Hedges' g, количественно определяли размер эффекта (0,2=малый, 0,5=умеренный, 0,8=большой). Для бинарных результатов, таких как распространенность недержания, коэффициенты шансов (OR) сравнивали интервенционные и контрольные группы, причем OR<1 был в пользу упражнений.

Разделение на группы и сравнение

Исследователи упорядочили исследования по их дизайну, отделив рандомизированные испытания от нерандомизированных. В исследованиях, где сравнивались разные программы упражнений (без группы без упражнений), они обозначали более интенсивные или специализированные программы как "Вмешательство 1", а менее интенсивные - как "Вмешательство 2". Это помогло им понять, какие подходы работают лучше.

Анализ эффектов

Сначала они проверили, дают ли программы, состоящие только из упражнений, другие результаты, чем программы, сочетающие упражнения с другими методами лечения (например, биологической обратной связью). Затем они рассмотрели конкретные факторы, которые могли повлиять на результаты, такие как время начала упражнений после родов (до или после 12 недель), способ родов (вагинальные роды или кесарево сечение), тип упражнений и место измерения отделения мышц живота.

Работа с отклонениями в результатах

Поскольку исследования часто показывали разные результаты, исследователи подсчитали, насколько эти различия значимы (с помощью статистики I2). Когда исследования существенно различались (I2 >50%), изучались возможные причины, например, различия в программах упражнений или группах участников. Если они находили важные различия (p < 0.05), то исследовали их дальше, чтобы понять, что является причиной вариативности.

Специальный подход к измерению мышц живота

Для исследований, измеряющих отделение мышц живота, они использовали специальный статистический метод, чтобы учесть множество измерений, сделанных у одних и тех же участников. Этот метод разделил различия на три типа: ошибки измерения, различия внутри одного исследования и различия между разными исследованиями. Это обеспечило им более точные выводы.

Включение данных и отчетность

Исследования с отсутствующими или неясными данными были исключены из численного анализа. В тех исследованиях, где результаты были представлены в разных форматах (например, медианы вместо средних), исследователи конвертировали цифры, чтобы сделать их сопоставимыми. Когда исследования нельзя было проанализировать численно, они обобщали результаты словами, упорядочивая их по дизайну исследования и его результатам.

Напутствие на дом

Исследования показывают, что целенаправленные упражнения для лечения дисфункций тазового дна очень эффективны и имеют такие доказанные преимущества:

• На 41% снижает риск недержания мочи - тренировка мышц тазового дна (PFMT) доказывает высокую эффективность в профилактике недержания.
• Лучшие результаты при групповых тренировках под наблюдением - структурированные, профессионально проведенные занятия дают превосходные результаты по сравнению с самостоятельными домашними упражнениями.
• Простота побеждает - базовая PFMT часто работает лучше, чем сложные подходы с использованием биологической обратной связи или электростимуляции.

Для Diastasis Recti

• Цель - поперечные мышцы живота. Эти обзоры литературы могут дать полезные идеи по поводу упражнений, которые следует назначать во время и после беременности https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Неконтролируемые программы часто показывают лучшие результаты, чем контролируемые, это может быть связано с приверженностью пациентов к лечению.
• Продвигайся от базовых активирующих тренировок к функциональным движениям

Клинические рекомендации

• Начинай рано: Начни ПФМТ к 2-3 месяцам после родов
• Изучи влияние дисфункций тазового дна на восприятие тела, участие и физическую функцию.
• Прогресс Смарт
  1. Переходи от статических удержаний, которые способствуют активации мышц, к активации в ситуации, основанной на движениях, которые могут вызвать симптомы у пациента.
  2. Отрегулируй в зависимости от реакции на симптомы.
  3. Отслеживай изменения симптомов объективно, используя : Urinary Distress Inventory, Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Чтобы узнать больше о дисфункциях тазового дна и физиотерапии, послушай этот подкаст на Physiotutors :

Физиотерапия тазового дна с доктором Сарой Хааг

Ссылка

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.