Введение

На прошлой неделе в нашем исследовательском обзоре была затронута тема беговых адаптаций, которые могут помочь справиться с пателлофеморальной болью. Эта статья специально посвящена бегунам. Несмотря на то что пателлофеморальная боль активно проявляется у более молодых и часто ведущих активный образ жизни людей, далеко не все из них являются бегунами. Обзор исследований этой недели затрагивает тему прогрессии нагрузок на пателлофеморальный сустав с целью постепенного увеличения или уменьшения нагрузки на пателлофеморальный сустав. Знание того, с чего начать и как прогрессировать, особенно важно для тебя как для клинициста, чтобы эффективно вести пациентов с пателлофеморальной болью через процесс реабилитации. Причина, по которой авторы провели это исследование, заключается в том, что последние реабилитационные программы могут быть слишком упрощенными, согласно систематическому обзору, проведенному Дискиави и др. (2021). Баланс между слишком низкими и слишком высокими нагрузками должен быть надлежащим образом рассмотрен во время реабилитации, чтобы знать, с чего начать и когда снизить нагрузки. Как ты можешь сделать это эффективно? Читай дальше!

Методы

Для изучения прогрессии нагрузки на пателлофеморальный сустав в исследовании принимали участие здоровые взрослые люди в возрасте от 18 до 40 лет, у которых в течение последних 6 месяцев не было никаких признаков травм нижних конечностей или проблем с позвоночником. Они не испытывали боли в передней части колена и не имели в анамнезе травм пателлофеморального сустава.

Этим участникам выдали стандартную тренировочную одежду и беговые кроссовки и установили 31 маркер над анатомическими ориентирами на тазу, верхней части туловища и ногах. Они выполнили 35 упражнений с отягощениями, которые обычно используются в повседневной жизни или в физиотерапевтической реабилитации.

Затем рассчитывались углы сгибания и разгибания коленного сустава, чтобы определить нагрузки на пателлофеморальный сустав. Расчетные силы в пателлофеморальном суставе были нормализованы на вес тела участника. Для количественной оценки нагрузок на пателлофеморальный сустав были измерены три различные переменные нагрузки:

• Пик нагрузки: это максимальное усилие во время каждого повторения.
• Импульс нагрузки: взаимосвязь между силой и временем
• Скорость нагрузки: максимальное изменение силы с течением времени

Среднее значение этих трех переменных использовалось для расчета индекса нагрузки, который варьируется между 0 и 1, причем 0 означает отсутствие нагрузки, а 1 - упражнение, в котором пик и импульс нагрузки будут максимальными.

Упражнения были разделены на 3 уровня, что позволило сделать прогрессию нагрузки на пателлофеморальный сустав.

1. Уровень 1 - это упражнения с индексом нагрузки ниже 0,333: низкие нагрузки
2. Уровень 2 отражает индекс нагрузки от 0,334 до 0,667: умеренные нагрузки
3. Уровень 3 состоял из упражнений с индексом нагрузки, превышающим 0,667: высокие нагрузки

Результаты

На рисунке ниже показано ранжирование упражнений по индексам нагрузки. Самые низкие нагрузки на пателлофеморальный сустав оказывались во время ходьбы. В упражнениях первого уровня пиковая нагрузка на пателлофеморальный сустав варьировалась от 0,6 до 4,9 раза больше веса тела.

Уровень 2 включал в себя наибольшее количество упражнений, самым низконагрузочным упражнением был двусторонний многократный боковой прыжок в обычном темпе. Это упражнение было чуть ниже нагрузки бега. Самым высоконагружающим упражнением для пателлофеморальной области из второго уровня стал односторонний прыжок с противоходом. Пиковая нагрузка на пателлофеморальный сустав в этом ярусе варьировалась от 4,3 до 7,1 раза больше веса тела

Три сложных упражнения относились к третьему уровню:

1. Приседание на одной ноге на полную глубину
2. Трехсекундное испанское приседание
3. Приседание со снижением на одной ноге

Упражнения третьего уровня варьировались от 4,5 до 8,2 раз по весу тела.

Этот показатель построен на основе 50% веса пика нагрузки и 50% веса импульса нагрузки. В дополнительном материале авторы предоставили лист Excel, который ты можешь адаптировать для переранжирования упражнений и изменения веса пика нагрузки, импульса и темпа.

В таблице ниже приведена пиковая нагрузка, импульсная и темповая нагрузка для всех упражнений всех трех уровней.

Вопросы и мысли

Это исследование представляет особый интерес, поскольку в нем изучались только упражнения с отягощениями для выполнения прогрессий нагрузки на пателлофеморальный сустав. Поскольку тренировочная нагрузка при пателлофеморальной боли часто оказывается недостаточной, это исследование открывает важную дверь.

Пики нагрузки, импульсы и темпы сильно различались: прыжок дает больший пик, чем, например, приседания на двух ногах, хотя последние характеризуются большим импульсом нагрузки из-за большей продолжительности. Аналогично, упражнение с бегом и сокращением и болгарские приседания имели схожий индекс нагрузки. Поскольку индекс нагрузки у этих двух упражнений одинаково высок, разница опять же заключается в продолжительности выполнения упражнения и пиковых нагрузках. Поэтому важно думать о том, какой стимул ты хотел бы тренировать во время упражнения. Здесь особенно полезна рабочая таблица Excel, предоставленная авторами, так как ты можешь переранжировать упражнения в зависимости от того, на каком стимуле ты хочешь сделать акцент.

Например, физиотерапевт может рассматривать скорость нагрузки как основной параметр, учитывая механические свойства суставного хряща (которые зависят от нагрузки) и тот факт, что пациентам с пателлофеморальной болью часто бывает сложно возобновить бег. В результате врач может расположить эти тренировки в другой последовательности, в которой приоритет будет отдаваться постепенному увеличению скорости нагрузки. Этого можно добиться, придав упражнению больший вес в индексе нагрузки.

Три упражнения третьего уровня - это все вариации приседаний, которые требуют большого сгибания колена. Кроме того, они занимают больше времени, что увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав. Вариации приседаний часто выполняются перед прыжковыми упражнениями. Вопреки распространенному мнению о том, что прыжки и бег создают большую нагрузку на колено (и пателлофеморальный сустав), это исследование показывает, что из-за большей продолжительности действия сил, прилагаемых во время приседаний, нагрузка на сустав гораздо больше, чем во время прыжковых и беговых упражнений.

Когда рисунок был переставлен таким образом, чтобы сделать больший акцент на темпе нагрузки (50%) упражнения (максимальное мгновенное изменение силы с течением времени), меньший на пике (30%) и меньший на импульсе нагрузки (20%), порядок выполнения упражнения изменился. Например, упражнение "беги и режь", которое классифицировалось как упражнение уровня 2, стало упражнением уровня 3. Причина кроется в перестройке показателей нагрузки на пателлофеморальный сустав. Бег и сокращение - это быстрое и динамичное упражнение, которое требует меньшей нагрузки по времени (импульса нагрузки), чем 3-секундные испанские приседания. Если меньше внимания уделять пику нагрузки и импульсу, а больше - скорости нагрузки, то упражнение с большей продолжительностью станет упражнением, создающим большую скорость нагрузки, и как таковое будет переведено в разряд упражнений третьего уровня.

Поговори со мной о ботанике

Упражнения были разделены на 4 модуля, чтобы минимизировать физическое истощение и субоптимальное выполнение упражнений. Описание каждого упражнения ты можешь посмотреть в приложении A1 на сайте издательства. Записывалось от семи до десяти испытаний с различными уровнями интенсивности с 3-5 минутами отдыха между каждым упражнением. Визуально было проверено, что участники не выдохлись. Кроме того, нагрузки были нормированы на вес тела, чтобы можно было сравнивать упражнения и людей разных весовых категорий. Все это хорошие методологические аспекты.

Некоторые ограничения могут заключаться в следующем:

• Упражнения выполнялись в том же порядке. Возможно, это вызвало эффект обучения.
• Была построена модель, которая ограничивала колено только сгибанием и разгибанием, что, конечно, слишком упрощенно. Поэтому в данном исследовании нельзя делать предположения о том, что происходит во фронтальной (абдукция и аддукция) и поперечной плоскостях (внутреннее и внешнее вращение) движения.
• В анализах выбиралась правосторонняя нога, а предпочтение ноге не отдавалось. Я могу представить, что если у тебя доминирует левая сторона, то ты будешь показывать лучшие результаты, когда измеряется левая нога.
• Сгибатели колена не учитывались в модели, и поэтому потенциальными эффектами совместной активации колена пренебрегаем. Сила квадрицепса может быть недооценена до 1,5 раз по отношению к весу тела, если пренебрегать коактивацией мышц.

Пауэрс и др. (2014) сообщили, что пиковое напряжение нагрузки на пателлофеморальный сустав при разгибании ног с открытой цепью равно приседаниям на 60° на двух ногах, которые в данном исследовании были отнесены к упражнениям первого уровня. Авторы этого исследования подчеркнули, что когда ты выполняешь открытое кинетическое упражнение на разгибание ног с большим сгибанием колена, пиковая нагрузка на пателлофеморальный сустав даже меньше, чем нагрузка, испытываемая суставом во время ходьбы. Это еще раз подтверждает безопасность часто порицаемого упражнения на разгибание колена с открытой кинетической цепью. Обязательно загляни в блог Кая, если хочешь узнать об этом больше!

Важный аспект, о котором стоит упомянуть, - здоровая популяция, на которой проводилось это исследование. Поэтому эти нагрузки на пателлофеморальный сустав могут не быть непосредственно показательными для человека с пателлофеморальной болью. Однако, изучая здоровых участников без боли в колене, мы устраняем влияние, которое боль может оказывать на выполнение упражнений, и можем предположить, что рейтинг упражнений может быть репрезентативным для того, что происходит в коленном суставе независимо от боли.

Напутствия на дом

Это исследование предоставляет нам 35 упражнений, проранжированных по их относительному вкладу в прогрессию нагрузки на пателлофеморальный сустав. Если твой пациент испытывает трудности, например, с бегом, ты можешь использовать эту информацию для адаптации реабилитации, временно подобрав упражнения, которые создают меньшую нагрузку на пателлофеморальный сустав. Упражнения можно ранжировать в зависимости от того, какой относительный вес ты хочешь придать чьей-то реабилитации. Для одних ты захочешь создавать больше нагрузки со временем вместо пика нагрузки (например, активация на ранних этапах реабилитации), а другие предпочтут создавать больше пиков нагрузки во время выполнения упражнений (например, поздние этапы реабилитации и возвращения в спорт). Онлайн-рабочий лист Excel позволяет тебе перестроить упражнения в соответствии с твоими реабилитационными предпочтениями. Таким образом, это исследование можно использовать для составления прогрессий нагрузки на пателлофеморальный сустав, основываясь на фактах, а не на твоих предположениях!

Ссылка

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Прогрессия нагрузки на пателлофеморальный сустав в течение 35 реабилитационных упражнений с отягощениями и повседневной жизни. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. ПМИД: 37272685; PMCID: PMC10315869.