Плечевой сустав

Плечевой сустав - один из самых сложных суставов в человеческом теле. Когда мы говорим о плече , то обычно подразумеваем гленогумеральный сустав, который образован головкой плечевой кости и гленоидной ямкой лопатки. Не стоит забывать, что для правильной работы плеча необходимо скоординированное движение нескольких других суставов. К ним относятся:

• Грудино-ключичный (SC) сустав: Ключица и грудина
• Акромиоклавикулярный (АС) сустав: Акромион и грудина
• Скапулоторакальный сустав: Не является настоящим анатомическим суставом. Зависит от целостности вышеупомянутых суставов.

Эпидемиология (Luime et al. 2004)

В литературе описано, что частота возникновения боли в плече составляет 0,9 - 2,5 %. (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)Боль в плече - очень распространенное явление с точечной распространенностью от 6,9 до 26% в общей популяции. Распространенность боли в плече за 1 месяц описана на уровне 18,5-31%, распространенность за 1 год колеблется в пределах 4,7 - 46,7%, а распространенность на протяжении всей жизни составляет 6,7-66,7%. Таким образом, боль в плече является третьей по распространенности жалобой на опорно-двигательный аппарат после боли в пояснице и шее, а проблемы с манжетой - самой распространенной травмой плеча. В целом распространенность боли в плече выше у женщин и увеличивается с возрастом.

Курс 

Боль в плече, как правило, имеет неблагоприятный прогноз: только 30 % пациентов выздоравливают через шесть недель и 54 % - через шесть месяцев(Kuijpers et al. 2006). Ван дер Виндт и др. (1996) сообщают, что средняя продолжительность жалоб составила 21 неделю.  Луиме и др. (2004) сообщают, что у 50-70% всех пациентов жалобы сохраняются через полгода, а у 40-50% - через год. Сообщалось, что рецидив боли в плече составляет 20-50%.

Прогностические факторы

Верхаген и др. (2014) описывают, что следующие факторы связаны с негативным прогнозом на выздоровление:

• Высокий балл боли на исходном уровне
• Длительная продолжительность жалоб
• Коварное начало жалоб
• Сопутствующая боль в шее
• Нарушения в повседневной жизнедеятельности (ADLs)
• Психологические факторы без дополнительных уточнений
• Повторяющиеся движения описаны как фактор боли в плече, связанной с работой

Красные флажки

Рядом с общими красными флажками могут быть и специфические красные флажки в плечевом суставе:

Красные флажки, характерные для конкретного региона

• Опухоли в мозге, молочной железе, легких (чаще всего это опухоли Панкоста), печени и позвоночнике.
• Инфекции: История хирургического вмешательства, открытая рана, отек, покраснение, высокая температура
• Аваскулярный некроз: Травмы, рак, использование/злоупотребление стероидами(Gruson et al. 2009)

Анамнез тракта

В общем, все ткани, раздражающие диафрагму, могут создавать висцеральную отсылающую боль в плечо.

• Болезни сердца/ангины: Часто острая колющая боль в левом плече, руке, боковой поверхности шеи, усиливающаяся при физической нагрузке; факторы риска включают: Возраст>40 лет, гипертония, диабет, курильщик, высокий уровень холестерина и т. д.
• Дыхательная система: Ищи нарушения в дыхании, одышку, головокружение и т. д.
• Цирроз печени (правое плечо): чрезмерное употребление алкоголя, семейная история заболеваний печени, история гепатита В или С, ожирение, желтуха, опухшие ноги, лодыжки, живот (асцит), ступни.
• Селезенка (абсцесс или разрыв может вызвать боль в левой ACJ): Kehr Sign -> Боль усиливается в положении лежа с приподнятыми ногами(Söyüncü et al. 2012)
• Желчный пузырь/холецистит (правая лопатка): Усиление боли после приема жирной пищи, повышение температуры, тошнота, рвота
• Пептическая язва (глубокая тупая боль ощущается в середине грудной клетки/лопатки): Увеличивается после еды, длительного применения НПВС

Помимо красных флажков, боль в плече нужно отличать от отсылающей боли из шейных фасеточных суставов шеи, шейной миелопатии или шейного радикулярного синдрома. Поэтому при наличии сопутствующей боли в шее необходимо провести дополнительное обследование шейного отдела, чтобы исключить вышеупомянутые патологии. Чтобы узнать больше об этих дифференциальных диагнозах, мы хотели бы отослать тебя к разделу "Дополнительное чтение" внизу этого блока.

ДВА РАЗРУШЕННЫХ МИФА И 3 БОМБЫ ЗНАНИЙ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Базовая оценка

Боль в плече можно условно разделить на три основные группы:

1. Боль в плече с ограниченным пассивным диапазоном движения (PROM) и боль в плече, напрямую связанная с гленогумеральным суставом (Frozen Shoulder или Osteoarthritis).
2. Боль в плече без ограниченного PROM, но с болезненным компонентом абдукции (болезненная дуга), обычно указывающая на субакромиальный болевой синдром (включая патологию ротаторной манжеты с тендинопатией бицепса или без неё и бурсит).
3. Другие жалобы на плечо без ограниченного PROM и без болезненной дуги (нестабильность плеча, патология AC или SC суставов).

Для того чтобы разделить боль в плече твоего пациента на одну из этих 3 категорий, необходимо провести базовую оценку. Лучше всего начать с оценки активного диапазона движений:

Стандартные значения для диапазона движения в разных направлениях следующие: 

Как описано в базовой классификации выше, важно искать болезненную дугу.

За оценкой AROM обычно следует оценка пассивного диапазона движений (PROM), которую ты можешь посмотреть, кликнув на следующее видео:

Во время оценки PROM важно сравнить диапазон движения, а также конечное ощущение пораженного плеча с незатронутой стороной. После оценки AROM и PROM ты должен быть в состоянии отнести пациента к одной из трех основных категорий боли в плече.

Стенверс и др. (1977) придумали 5 различных быстрых тестов для оценки подвижности плечевого пояса.

Специфические патологии плеча

Существует несколько патологий, которые часто встречаются в области плеча. Чтобы получить более подробную информацию, нажми на соответствующую патологию (содержание будет добавлено в ближайшее время):

• Разрыв ротаторной манжеты
• Полнослойные разрывы ротаторной манжеты
• Дискинез лопаток
• Синдром субакромиальной боли
• Внутренний импинджмент плечевого сустава
• Нестабильность плечевого сустава
• SLAP (разрыв верхней лабрумы с передней на заднюю) поражение/тендинопатия бицепса.
• Патология акромиально-ключичного сустава
• Замороженное плечо

Baertschi E, Swanenburg J, Brunner F, Kool J. Interrater reliability of the clinical tests to evaluate scapulothoracic motion. BMC musculoskeletal disorders. 2013 Dec;14(1):315.

Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Клинические тесты для скрининга и диагностики миелопатии шейного отдела позвоночника: систематический обзор. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2011 Oct 1;34(8):539-46.

Купер Г., Бейли Б., Богдук Н. Карты боли в шейном зигапофизарном суставе. Медицина боли. 2007 Feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. Атравматический остеонекроз головки плечевой кости. Бюллетень больницы Нью-Йоркского университета по болезням суставов. 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Правила клинического прогнозирования для прогноза боли в плече в общей практике. Боль. 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. Распространенность и частота возникновения боли в плечевом суставе в общей популяции; систематический обзор. Скандинавский журнал ревматологии. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. Традиционный знак Кера: Боль в левом плече, связанная с абсцессом селезенки. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Турецкий журнал травматологии и неотложной хирургии: TJTES. 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Заболевания плечевого сустава в общей практике: прогностические показатели исхода. Br J Gen Pract. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Позвоночник. 2003 Jan 1;28(1):52-62.