Introducere

Durerea de umăr legată de coarda rotatorilor (RCRSP) reprezintă până la 85% din toate afecțiunile musculo-scheletice dureroase ale umărului și este frecvent întâlnită în practica fizioterapiei. Recuperarea poate dura câteva luni și, deoarece afectează oamenii prin durere și restricționarea mișcărilor, are un impact semnificativ asupra vieții lor de zi cu zi. Ratele de recuperare sunt suboptimale, doar 60-65% dintre persoane raportând o recuperare după șase luni. Exercițiul fizic este o opțiune de tratament recomandată pe scară largă, dar îmbunătățirile par modeste în comparație cu istoria naturală a afecțiunii. (Dickinson et al. 2019) Prin urmare, sunt căutate modalități de accelerare a redresării. O modalitate posibilă de accelerare a recuperării este adăugarea mobilizării cu mișcare în RCRSP. Mai ales că RCRSP afectează mișcarea, rațiunea adăugării mobilizărilor cu mișcare constă în a ajuta oamenii să îmbunătățească mișcarea activă. Studiul actual a comparat mobilizările reale și simulate adăugate la un program de exerciții active.

Metode

Participanții eligibili au fost persoane cu dureri de umăr unilaterale atraumatice cu o durată mai mare de 6 săptămâni. Aceștia trebuiau să aibă între 18 și 65 de ani și să fie trimiși de un specialist în umăr cu un diagnostic de leziune a manșetei rotatorilor (tendinită sau tendinoză), sindrom de impingement subacromial, durere subacromială sau bursită.

A fost necesar un test pozitiv la cel puțin 3 dintre următoarele grupuri de teste:

• Testul Hawkins-Kennedy
• Neer test
• Test de arc dureros
• Testul cutieigoale/pline
• Rotație externă rezistată

Au fost efectuate următoarele intervenții.

Participanții din grupul experimental au ales o mișcare a umărului relevantă din punct de vedere funcțional cu care au avut dificultăți. Cu ajutorul fizioterapeutului, a fost aleasă una din cele patru articulații (cervicală, toracică, scapulo-toracică, glenohumerală sau acromioclaviculară) pentru a aplica mobilizarea cu mișcare. Poziționarea poate fi în picioare, așezat sau culcat. Pe baza evaluărilor, a fost aleasă o tehnică care a îmbunătățit cel mai bine gama activă de mișcări relevante ale umărului pacienților.

Același protocol a fost urmat în grupul de control, dar mobilizarea cu mișcare a fost o procedură falsă.

Ambele grupuri au participat la exerciții pentru umeri efectuate în picioare:

• Rotația internă a umărului
• Rotația externă a umărului
• Pumn înainte
• Canotaj
• Retracția scapulară
• Ridicarea umărului cu co-contracție a rotatorilor externi sau interni
• Întindere: întindere anterioară și posterioară a umerilor și mână în spatele spatelui

Următoarele exerciții pentru umeri au fost efectuate în poziție culcată:

• Flexia umărului în poziția culcat lateral
• Rotația externă a umărului în poziția culcat lateral
• Protracția umărului în decubit dorsal

Indicele de durere și dizabilitate a umărului (SPADI) a fost rezultatul primar, împreună cu Scala numerică de evaluare a durerii, care evaluează durerea în repaus, noaptea și la mișcare. Rezultatele au fost înregistrate la momentul inițial, după 5 și 9 săptămâni.

Rezultate

Șaptezeci de participanți au fost incluși și randomizați în mod egal pentru a primi fie tratamentul de control al mobilizării fictive cu mișcare plus exercițiu, fie intervenția cu mobilizare reală cu mișcare plus exercițiu. Aceștia aveau în medie 48 de ani și aproximativ 60% din eșantion erau femei. Durata medie a durerii a fost de 10 luni.

Investigarea măsurii de rezultat primar SPADI a arătat că, după 5 săptămâni de tratament, o diferență semnificativă între grupuri de 15 puncte a favorizat grupul de intervenție. Ambele grupuri s-au îmbunătățit, dar grupul de intervenție care a beneficiat de exerciții plus mobilizare cu mișcare în RCRSP a avut un efect mai mare. La nouă săptămâni, diferențele dintre grupuri în SPADI au fost de 9 puncte, în favoarea grupului de intervenție.

Durerea în repaus nu a atins nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic la cinci sau nouă săptămâni. Interesant, durerea pe timp de noapte și durerea la mișcare au făcut-o. O diferență semnificativă și relevantă din punct de vedere clinic între grupuri de -2,1 puncte și -1,9 puncte pe NRS pentru durerea nocturnă la 5 și, respectiv, 9 săptămâni a indicat un efect benefic al exercițiului plus mobilizarea cu mișcare în RCRSP comparativ cu mobilizarea simulată cu mișcare plus exercițiu.

În ceea ce privește durerea la mișcare, diferența dintre grupuri a fost semnificativă din punct de vedere statistic la cinci săptămâni, dar diferența a rămas sub pragul de schimbare importantă din punct de vedere clinic.

Întrebări și gânduri

Exercițiul plus mobilizarea reală cu mișcare în RCRSP a produs un efect benefic semnificativ mai mare în comparație cu mobilizarea falsă și exercițiul la cinci săptămâni. Această diferență între grupuri a fost de 15 puncte, indicând o diferență importantă care a depășit diferența clinică minimă importantă (MCID). Cu toate acestea, intervalul de încredere variază de la -24 la -7, dezvăluind faptul că unii participanți au beneficiat foarte mult de intervenție, în timp ce alții nu au atins pragul pentru diferențele importante din punct de vedere clinic. La săptămâna nouă, diferența dintre grupuri a fost mai mică și nu a fost sigur dacă aceasta corespundea unei schimbări relevante din punct de vedere clinic.

Același lucru a fost constatat și în cazul durerii nocturne la cinci săptămâni: diferența dintre grupuri a favorizat grupul de intervenție, cu o diferență care depășește MCID. Cu toate acestea, la nouă săptămâni, această diferență nu a fost relevantă din punct de vedere clinic. Aici intervalele de încredere indică, de asemenea, faptul că unele persoane beneficiază foarte mult de combinația de exerciții și mobilizare cu mișcare, în timp ce altele nu raportează niciun efect.

Durerea la mișcare nu a atins nivelul diferențelor importante din punct de vedere clinic, cu o diferență între grupuri de -1,5, care este sub pragul general acceptat al MCID de -2 puncte. Din nou, intervalele de încredere la cinci și nouă săptămâni indică faptul că unele persoane beneficiază de intervenția aplicată.

Este important să se efectueze analize ale subgrupurilor, deoarece măsurile de rezultat relevă diferențe importante pentru unii participanți. Descoperirea persoanelor care vor beneficia probabil de o combinație de exerciții și mobilizare cu mișcare în RCRSP, comparativ cu exercițiile fizice, ar putea îmbunătăți îngrijirea individualizată. Este important de remarcat faptul că ambele grupuri au avut îmbunătățiri relevante din punct de vedere clinic în timp. În grupul de intervenție, s-a obținut o îmbunătățire de 40 de puncte de la momentul inițial până la 9 săptămâni, iar în grupul de control, s-a obținut o diferență de 31 de puncte. Istoria naturală a afecțiunii RCRSP ar fi putut juca un rol în îmbunătățirile observate, dar din moment ce ambele grupuri au participat la terapia prin exerciții, este mai probabil să se atribuie terapiei prin exerciții, deoarece aceste persoane sufereau deja de RCRSP timp de o medie de 10 luni fără nicio îmbunătățire înainte de a se înscrie în studiu. Prin urmare, mobilizarea cu mișcare pare să accelereze îmbunătățirile terapiei cu exerciții pe termen scurt de cinci săptămâni.

În timp ce durerea la mișcare s-a îmbunătățit pentru ambele grupuri, diferențele observate între grupuri nu au fost relevante din punct de vedere clinic. În timp ce în grupul de intervenție, durerea s-a îmbunătățit de la o medie de 6 puncte la momentul inițial la o medie de 1,5 la nouă săptămâni, grupul de control a înjumătățit scorurile de durere de la momentul inițial (medie de 6 puncte) la 3,2 la sfârșitul celor nouă săptămâni. Această diferență indică din nou faptul că adăugarea mobilizării cu mișcare la exercițiu în RCRSP poate fi importantă. Acest lucru s-a reflectat, de asemenea, în îmbunătățirea amplitudinii de mișcare a umărului activ, după cum se vede mai jos. Grupul de intervenție a obținut o gamă mai bună de mișcări după 5 săptămâni.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii subliniază relevanța clinică a rezultatelor. Rezultatele primare ale acestui studiu au fost SPADI și Scala numerică de evaluare a durerii. Nu au fost efectuate corecții pentru comparații multiple, ceea ce poate limita concluziile.

Pentru SPADI, deși s-au observat diferențe semnificative între grupuri de 15 și 9 puncte la 5 și, respectiv, 9 săptămâni, schimbarea minimă detectabilă (MDC) de 18 puncte (Roy et al., 2009) nu a fost atinsă. Diferența clinică minimă importantă (MCID) a SPADI este raportată între 8 și 13,2 puncte. (Roy et al., 2009)

MCID și MDC sunt măsuri ale capacității de reacție a unei măsuri de rezultat. Capacitatea de reacție a unei măsuri de rezultat este un concept important, deoarece determină dacă măsura de rezultat poate surprinde cu exactitate ceea ce a fost concepută să măsoare. Conceptul de MCID a apărut pentru a aborda neajunsurile diferențelor semnificative din punct de vedere statistic și pentru a determina o diferență care este suficient de semnificativă și de dorit pentru a repeta intervenția dacă se oferă opțiunea. (Copay et al. 2007) Diferența clinică minimă importantă (MCID) a SPADI este raportată între 8 și 13,2 puncte. Astfel, un scor de schimbare de 8-13,2 puncte poate fi important și vizibil pentru pacient, dar scorurile de până la 18 puncte (care este MDC) pot reflecta erori de măsurare atunci când SPADI este administrat în mod repetat. Cu toate acestea, MDC și MCID pot varia în funcție de dimensiunea eșantionului și de populația în care au fost obținute, dar pot fi, de asemenea, diferite în funcție de metodele de calcul și de intervalele de timp dintre administrarea chestionarului. (Riley et al. 2015)

Din punct de vedere statistic, orice diferență mai mică decât MDC de 18 puncte poate fi rezultatul variației aleatorii și al erorilor de măsurare. MDC este cea mai mică cantitate de modificare care este mai mare decât eroarea de măsurare. Cu toate acestea, deoarece MDC este calculat ca prag statistic, iar MCID se bazează pe o metodă ancorată în răspunsul pacientului, MDC poate fi mai mare decât MCID. Deoarece MDC nu indică dacă o modificare este relevantă din punct de vedere clinic pentru cineva, MCID trebuie utilizat împreună cu MDC. (Beninato și Portney, 2011) 

Mesaje de luat acasă

Combinarea exercițiilor și a mobilizării cu mișcarea în RCRSP duce la îmbunătățiri mai rapide ale durerii și invalidității umărului pe termen scurt de cinci săptămâni. După nouă săptămâni, îmbunătățirile au fost mai puțin sigure: unii pot experimenta beneficii mari și semnificative din punct de vedere clinic, în timp ce alții nu au observat nicio diferență relevantă.

Referință

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. La persoanele cu dureri de umăr, mobilizarea cu mișcare și exercițiu îmbunătățește funcția și durerea mai mult decât mobilizarea simulată cu mișcare și exercițiu: un studiu randomizat. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.