Instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului (PLRI) | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Severitatea PLRI poate fi împărțită în trei etape(Camp et al. 2017):
1. Detașarea sau ruperea complexului LCL
2. Luxație percutată: Deplasare anterioară mai mare, progresie a întreruperii țesutului anterior și posterior în jurul cotului spre partea medială
3. Dislocare completă: Întreruperea țesutului implică ligamentul colateral medial, care este de obicei desprins de pe os

Odată cu continuarea deplasării, forțele de dislocare continuă să desprindă sau să rupă originea flexor-pronator comună, rezultând un cot extrem de instabil (descris ca stadiul 3c).
Pe lângă traumă, PLRI poate fi, de asemenea, asociată cu cotul tenisului sau cu leziuni iatrogene în urma unei intervenții chirurgicale anterioare la nivelul cotului lateral. Se poate prezenta, de asemenea, ca un PLRI tardiv cauzat de cubitus varus din cauza unei fracturi supracondilare a humerusului în copilărie(Camp et al. 2017).

În literatura de specialitate nu sunt descrise în prezent date privind incidența sau prevalența instabilității cotului.

Prezentare clinică și examinare

Semne și simptome

Istoricul pacientului va dezvălui adesea o traumă anterioară a cotului cu un eveniment de subluxație sau dislocare sau o intervenție chirurgicală anterioară a cotului lateral(Singleton et al. 2004).
Pacienții se plâng adesea de dureri ale cotului lateral în cazul activităților care pun cotul în extensie și supinație. Aceasta poate fi, de exemplu, împingerea pe cotiere pentru a vă ridica de pe un scaun sau o mișcare de flotări. În plus, durerea de cot poate fi însoțită de simptome mecanice, cum ar fi clicul, blocarea sau pocnitul, care este cel mai proeminent la aproximativ 40° de flexie în timp ce brațul se întinde(Fedorka et al. 2016).
În schimb, pacienții cu PLRI cronică au de obicei o gamă completă de mișcări fără durere.

Camp et al. (2017) menționează trei mari categorii de prezentare a PLRI:

1. 1. Majoritatea pacienților: Simptome mecanice de instabilitate după traumatismul cotului cu luxație, subluxație sau fractură-dislocare. Acești pacienți se plâng de clicuri, pocnituri sau un clunk. Pacienții pot observa o umflătură și/sau o gropiță dacă cotul are tendința de a se subluxa pentru mai mult de câteva secunde. Unii pacienți ar putea chiar să subluxeze radiusul din proprie voință.
   2. Pacienții prezintă durere la nivelul cotului lateral, adesea fără simptome mecanice, și un istoric de cot de tenis sau de intervenție chirurgicală la nivelul cotului lateral. Adesea, acești pacienți au făcut injecții cu cortizon pentru cotul lor de tenis, care ar putea avea o relație cauzală cu dezvoltarea instabilității.
   3. PLRI întârziat: Modificarea mecanicii cotului determină atenuarea treptată a complexului LCL. Acesta poate fi adesea cazul pacienților cu cubitus varus din cauza unei maluniuni supracondilare din copilărie și al pacienților cu displazie sau hipoplazie a coronoidei.

Examinarea fizică

Pentru a începe evaluarea, ar trebui examinată mecanica și alinierea cotului, în special pentru cubitus varus. Conform Camp et al. (2017), testul sertarului rotativ posterolateral este cel mai fiabil și sensibil test pentru PLRI, deoarece poate fi efectuat la pacienții anesteziați și treji. Cu toate acestea, niciun studiu nu a validat încă această afirmație.

Testul Lateral Pivot-Shift poate fi dificil de efectuat la pacienții treji din cauza relaxării inadecvate sau a disconfortului. Din acest motiv, testul este evaluat pozitiv în cazul aprehensiunii.
Din acest motiv, testul se mai numește și Testul de aprehensiune a pivoților laterali. Testul Pivot-Shift a fost validat de Regan et al. (2006) care au constatat o sensibilitate de 100% la subiecții anesteziați și de 37,5% la pacienții treji, cu valori necunoscute ale specificității.
Prin urmare, aprehensiunea pacientului (treaz) indică un test pozitiv și apare de obicei la aproximativ 20-40° de flexie a cotului.
Subluxația poate fi redusă cu un clunk (la pacienții care se pot relaxa complet).

Alte teste ortopedice comune pentru evaluarea instabilității rotatorii posterolaterale a cotului sunt:

• Test de flotări în poziția culcat
• Test de relocare la masă
• Test de rezistență la scaun

Tratament

Tratamentul neoperator este adesea lipsit de succes în cazurile cronice de PLRI. Motivul este că este dificil pentru pacienți să evite pozițiile de varus gravitațional cu umărul în abducție sau o mișcare combinată de extensie și supinație a cotului pe care o necesită multe activități de viață zilnică(Fedorka și colab. 2016).
Majoritatea pacienților vor necesita tratament chirurgical în care ligamentul colateral ulnar lateral este fie suturat (în cazul pacienților cu PLRI acută), fie în care se utilizează o autogrefă sau o alogrefă (în cazul populației cronice)(Fedorka et al. 2016).

Reuter et al. (2016) au publicat concepte de reabilitare după chirurgia PLRI. Aceștia au constatat că imobilizarea și limitarea intervalului de mișcare la 30° de extensie după intervenția chirurgicală PLRI sunt frecvente. ROM a fost limitat de la o zi până la șase săptămâni. În majoritatea studiilor, consolidarea a fost începută în săptămânile 6-8.
Revenirea la sport a variat de la trei la douăsprezece luni. În prezent, nu există un consens cu privire la modalitățile de reabilitare și tratament conservator pentru pacienții cu PLRI simptomatică.

Doriți să aflați mai multe despre afecțiunile cotului? Apoi consultați celelalte resurse:

• Leziuni ale încheieturii mâinii și cotului în sporturile de luptă cu Ian Gatt
• Leziuni ale încheieturii mâinii și cotului în sport cu Ian Gatt (Webinar)

Referințe

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Tratați gogoașa, nu gaura: tendonul lui Ahile și tendonul patelar patologic au cantități suficiente de structură normală a tendonului. Journal of Science and Medicine in Sport, 18, e2.

Arvind CH, Hargreaves DG. Testul de relocare a mesei - nou test clinic pentru instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 Jul 1;15(4):500-1.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului: Partea I. Mecanismul de leziune și testul sertarului rotativ posterolateral. Tehnici de artroscopie. 2017 Apr 1;6(2):e401-5.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului: Partea II. Examinare suplimentară și tehnici de imagistică dinamică. Tehnici de artroscopie. 2017 Apr 1;6(2):e407-11.

Fedorka CJ, Oh LS. Instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului. Recenzii actuale în medicina musculo-scheletală. 2016 Jun 1;9(2):240-6.

Regan W, Lapner PC. Evaluarea prospectivă a două semne de apreciere diagnostică pentru instabilitatea posterolaterală a cotului. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 mai 1;15(3):344-6.

Reuter S, Proier P, Imhoff A, Lenich A. Reabilitarea, rezultatul clinic și revenirea la activitățile sportive după instabilitatea cotului posterolateral: o revizuire sistematică. Revista europeană de medicină fizică și de reabilitare. 2016 ian.

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Rezultatele funcționale după reconstrucția ligamentului colateral ulnar lateral pentru instabilitatea rotatorie posterolaterală simptomatică a cotului la o populație de sportivi. Journal of shoulder and elbow surgery. 2018 Jan 1;27(1):112-7.

Singleton SB, Conway JE. PLRI: instabilitatea rotatorie posterolaterală a cotului. Clinici în medicina sportivă. 2004 Oct 1;23(4):629-42.