Sindromul de tunel carpian (CTS) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni de compresie a nervilor periferici întâlnite în practica clinică. Caracterizat prin compresia nervului median la nivelul încheieturii, CTS poate provoca durere, parestezii, tulburări senzitive și afectarea funcției mâinii, cu impact semnificativ asupra activităților zilnice, somnului și performanței la locul de muncă.
Deşi este foarte răspândit, încă există variaţii semnificative în evaluarea şi tratamentul conservator al CTS, mai ales în ceea ce priveşte investigaţiile diagnostice, intervenţiile ortetice, terapia manuală, exerciţiile şi utilizarea agenţilor electrofiziologici.
Ghidul de practică clinică (CPG) din 2026 elaborat de Erickson et al., publicat în Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, actualizează recomandările anterioare din 2019 prin includerea de cercetări noi privind procedurile de examinare, măsurile de rezultat și intervențiile nonchirurgicale.
Acest articol rezumă recomandările-cheie din perspectiva unui fizioterapeut, evidențiază implicațiile clinice și cele mai importante schimbări față de ghidul din 2019.
Deciziile de tratament ar trebui să integreze dovezile disponibile cu severitatea simptomelor, constatările neurologice, preferințele pacientului și cerințele funcționale.
De ce este important acest ghid
Elaborat printr-o colaborare între American Physical Therapy Association (APTA) Orthopedics și APTA Hand and Upper Extremity, ghidul clinic (CPG) pentru 2026 oferă un cadru actualizat, bazat pe dovezi, pentru evaluarea și reabilitarea persoanelor cu CTS. Ghidul se concentrează în principal pe CTS „clasic”, implicând compresia nervului median la nivelul pumnului, iar recomandările de tratament sunt direcționate către managementul nesurgical. Prin urmare, aceste constatări nu ar trebui generalizate automat la reabilitarea postoperatorie după eliberarea tunelului carpian. Procesul de dezvoltare a inclus evaluări sistematice ale literaturii, evaluarea independentă a calității studiilor, recomandări bazate pe consens și o revizuire externă realizată de experți clinici și reprezentanți ai consumatorilor. Un aspect important al acestei revizuiri este accentul pus pe selectarea acelor măsuri de rezultat care pot detecta în mod fiabil schimbări clinice semnificative, nu doar pe baza efectelor de tratament care sunt semnificative statistic.
Prevalență și incidență
O revizie sistematică citată în ghidul de practică clinică estimează prevalenţa globală a CTS la aproximativ 14,4%, cu valori mai mari în ţările cu venituri mari (16,9%) decât în ţările cu venituri mici şi medii (11,4%). CTS este mai frecventă la femei, iar incidenţa ocupaţională diferă în funcţie de solicitările fizice de la nivelul mâinii. Ghidul arată că lucrătorii din SUA cu joburi solicitante din punct de vedere fizic au avut o incidenţă a CTS semnificativ mai mare decât lucrătorii din domeniul administrativ.
Patogeneză și factori de risc
O presiune crescută în tunelul carpian poate afecta perfuzia nervului median, ducând la ischemie și edem intraneural; modificările persistente pot contribui la apariția fibrozării în nerv sau în țesuturile din jur. CPG-ul discută, de asemenea, procesele inflamatorii și modificări ale morfologiei nervului median la ecografie.
Obezitatea, vârsta în creștere și sexul feminin se numără printre cei mai puternici factori intrinseci de risc. Solicitarea puternică a mâinii este factorul ocupațional cel mai consecvent susținut; expunerea totală ridicată la forță, repetitivitate și mișcările solicitante ale încheieturii pot crește riscul. Pozițiile prelungite ale încheieturii în afara poziției neutre și instrumentele vibratoare au rezultate actualizate contradictorii, în timp ce utilizarea computerului nu este susținută de dovezile mai noi ca factor de risc independent. Pentru educație, clinicienii pot discuta cu pacienții sarcinile care pot declanșa simptome și pozițiile încheieturii, dar nu ar trebui să prezinte fiecare expunere suspectată ca fiind o cauză stabilită.
Curs clinic
Simptomele tipice includ amorţeală nocturnă, furnicături sau durere în teritoriul nervului median, uneori însoţite de scăparea obiectelor. Evoluţia poate include slăbiciune la nivelul zonei tenare, atrofie musculară şi abducţie sau opoziţie afectată a policelui. Ghidul face distincţia între prezentările acute, care pot apărea după traumă sau inflamaţie acută, şi evoluţia mai frecventă cu debut treptat. De asemenea, subliniază posibila contribuţie a durerii neuropatice, a factorilor psihosociali şi a procesării modificate a durerii la simptomele persistente.
Gradele de dovezi explicate
Fiecare recomandare primește o notă de dovezi care reflectă calitatea și consecvența cercetărilor care o susțin:
- Grad A – Dovezi solide: Susținut de cercetări de înaltă calitate, care oferă o încredere solidă în recomandare.
- Grad B – Dovezi moderate: Susținute de cercetări clinice moderat puternice, inclusiv studii individuale de înaltă calitate.
- Grad C – Dovezi slabe: Susţinut de un volum limitat de cercetări sau de studii cu limitări metodologice.
- Grad D – Dovezi contradictorii: Studiile disponibile oferă rezultate inconsecvente, ceea ce împiedică o recomandare clară.
- Gradul E – Dovadă teoretică/fundamentală: Se bazează în principal pe ştiinţa de bază, principii biomecanice sau alte cercetări fundamentale.
- Grad F – Opinie de expert: Bazat pe expertiză clinică şi consens, atunci când dovezile directe din cercetare nu sunt suficiente.
Important: puterea dovezilor nu indică neapărat amploarea efectului unui tratament, iar o recomandare de grad A poate sugera, de asemenea, să nu fie implementată o intervenție.
Recomandări clinice cheie
1. Evaluare și diagnostic
Distribuția simptomelor și istoricul clinic
Clinicienii ar trebui să folosească diagrama simptomelor de la Katz și Stirrat pentru a identifica localizarea și caracteristicile simptomelor la persoanele cu suspiciune de CTS (grad B). Diagrama ajută să se stabilească dacă simptomele au o distribuție compatibilă cu afectarea nervului median și oferă informații suplimentare care susțin diagnosticul clinic.
Pentru CTS suspectat cu legătură profesională, diagrama Katz şi Stirrat sau chestionarul Kamath şi Stothard pot fi folosite şi ca instrumente iniţiale de screening (grad C).
Teste provocatoare:
Clinicienii ar trebui să folosească următoarele teste pentru a ajuta la diagnosticarea suspiciunii de CTS:
Testul Phalen (grad B)
Semnul Tinel (Grad B)
Test de compresie la nivelul carpului (Durkan) (gradul B)
Aceste teste oferă informații diagnostice utile, dar nu trebuie interpretate independent. Rezultatele trebuie interpretate în contextul tuturor constatărilor clinice. Niciun singur test provocator nu are o acuratețe diagnostică suficientă pentru a confirma sau exclude CTS, luat izolat.
Evaluare senzorială și motorie:
Ghidul subliniază evaluarea senzorială standardizată:
- Filamente monofilamentare Semmes-Weinstein (grad A): Recomandate pentru evaluarea pragurilor de detecție senzorială.
- Discriminare statică cu două puncte (grad B): Recomandată pentru evaluarea discriminării senzoriale spațiale.
- Forță de prindere și tip/tripod (ciupire „pinch”) (Gradul C): Poate fi evaluată împreună cu funcția mâinii folosind Purdue Pegboard sau testul de ridicare Moberg modificat Dellon.
- Examinarea mușchiului tenar (gradul F): Poate fi efectuată pentru a identifica atrofia musculară asociată cu o disfuncție mai avansată a nervului median.
Teste prin combinație (grad B):
Clinicienii ar trebui să folosească Carpal Tunnel Syndrome-6 (CTS-6) pentru a ajuta la diagnosticarea persoanelor cu suspiciune de CTS. Acest sistem de scorare clinic combină constatările din anamneză şi din examenul fizic; prin urmare, oferă o abordare mai completă decât să te bazezi pe teste provocatoare izolate.
Testele electrodiagnostice pot evalua funcţia nervilor mielinizaţi, inclusiv demielinizarea focală şi pierderea axonală, iar ecografia de diagnostic poate identifica mărirea nervului median şi variaţii anatomice. Ghidul precizează că ar trebui luate în calcul investigaţii suplimentare în funcţie de cost şi de faptul dacă rezultatele sunt susceptibile să schimbe managementul, de exemplu prin trimiterea la consult chirurgical.
Clasificarea severității CTS:
CTS este, de obicei, clasificat ca ușor, moderat sau sever. Totuși, semnele și simptomele clinice, de unele singure, nu pot stabili în mod fiabil severitatea. Deși atrofia musculară de la eminența tenară este frecvent asociată cu CTS sever, testarea electrodiagnostică poate oferi informații suplimentare despre implicarea nervului. Există mai multe sisteme de notare/graduare electrodiagnostică, însă în prezent nu există consens cu privire la un sistem preferat.
2. Măsuri de rezultat
Ghidul din 2026 pune un accent deosebit pe selectarea măsurilor de rezultat care au demonstrat capacitate de a reflecta modificările clinice.
Severitatea simptomelor și funcția (Gradul B):
Clinicienii ar trebui să folosească:
- Chestionar Boston pentru sindromul de tunel carpian – Scala severității simptomelor (BCTQ-SSS): Pentru a evalua modificările severității simptomelor.
- DASH sau QuickDASH: Pentru a evalua modificările funcţiei la nivelul membrului superior.
Aceste măsuri trebuie colectate la momentul inițial și după aceea, cel puțin o evaluare de follow-up, inclusiv la externare.
Măsuri funcţionale alternative (Gradul C):
Chestionarul pentru tunel carpian Boston – Functional Status Scale (BCTQ-FSS) poate fi utilizat atunci când DASH sau QuickDASH nu sunt disponibile.
PROMIS Pain Interference, PROMIS Upper Extremity şi testul de preluare Moberg modificat de Dellon pot fi, de asemenea, considerate pentru monitorizarea funcţiei în CTS tratat chirurgical.
Testarea forţei ca măsură de rezultat:
Ghidul face două recomandări importante împotriva măsurilor folosite frecvent:
- Forţa de prindere laterală (grad A): Nu trebuie utilizată pentru a evalua modificările la persoane cu sindrom de tunel carpian (CTS) gestionat prin tratament nesupracurgical sau chirurgical.
- Forța de prindere (Grada B): Nu trebuie folosită pentru a evalua modificările pe termen scurt (mai puțin de trei luni) după intervenția chirurgicală.
Aceste recomandări se referă la capacitatea acestor măsurători de a detecta schimbarea, nu la utilitatea lor potențială atunci când evaluezi afectarea inițială.
3. Principii de reabilitare
Orteze pentru încheietura mâinii (grad B):
Clinicienii ar trebui să recomande o orteză de imobilizare a pumnului, bazată pe antebraț, care menține pumnul cât mai aproape de poziția neutră în plan sagital. Se recomandă utilizarea pe timpul nopții pentru îmbunătățiri pe termen scurt și mediu ale simptomelor și funcției la persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) ușor până la moderat, inclusiv la cele care așteaptă intervenția chirurgicală.
Dacă imobilizarea/ortezarea nocturnă nu oferă o ameliorare suficientă, clinicienii pot lua în calcul:
- Utilizarea în timpul zilei, în funcţie de simptome sau utilizarea cu normă întreagă a ortezei.
- Ajustarea poziției încheieturii mâinii.
- Adăugarea imobilizării articulației metacarpofalangiene.
Aceste modificări includ recomandări de gradul C.
Pentru CTS legat de sarcină, clinicienii pot recomanda o orteză şi pot programa un control postnatal pentru a evalua rezolvarea simptomelor (Grad C).
Educația pacientului și recomandări ergonomice (gradele C–F):
Educația ar trebui să abordeze gestionarea simptomelor, activitățile care pot agrava starea și factorii de risc modificabili.
Clinicienii pot recomanda persoanelor strategii alternative de introducere a datelor la computer, inclusiv tastaturi cu forță redusă, ecrane tactile, tastele cu săgeți sau utilizarea alternativă a mouse-ului (Grad C).
Mai pe larg, clinicienii pot explica patofiziologia CTS, pot discuta pozițiile potențial contributive ale încheieturii și mâinii și pot identifica împreună modalități de a modifica activitățile care agravează simptomele (gradul F).
Aceste recomandări susțin adaptarea individualizată a activității, nu evitarea necontrolată a utilizării mâinii.
Terapie manuală (gradul C):
Clinicienii pot aplica terapie manuală îndreptată spre coloana cervicală și membrul superior, în special la posibilele zone de compresie a nervului median, pentru a obține ameliorări pe termen scurt ale durerii și funcției la persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) ușor până la moderat. Tehnicile de terapie prin țesuturi moi asistate de instrumente, în mod specific fibroliiza diacutanată, pot oferi, de asemenea, ameliorări pe termen scurt ale simptomelor și funcției. Cu toate acestea, dovezile nu stabilesc aceste intervenții ca fiind superioare ca tratamente pe termen lung, iar rolul lor ar trebui evaluat ca parte dintr-un plan mai amplu de management.
Exercițiu terapeutic (Grad C):
Clinicienii pot utiliza un program combinat de ortezare şi întinderi pentru persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) uşor până la moderat, care prezintă:
- Nu există atrofie a mușchiului tenar.
- Discriminare normală prin doi-puncte.
Dovezile privind exercițiile de mobilizare izolată a tendonului și mobilizarea neurală rămân mai puțin concludente. Ghidul identifică rezultate contradictorii pentru mobilizarea neurodinamică, ceea ce împiedică o recomandare clară privind utilizarea ei de rutină.
Taping de kinetoterapie (clasa C):
Teapingul kinesio poate fi utilizat pentru îmbunătățirea simptomelor pe termen scurt și mediu la persoanele cu CTS ușor. Deși reprezintă o opțiune suplimentară de tratament conservator, dovezile nu arată că teapingul ar putea înlocui ortezele pentru pumn.
4. Modalități adjuvante
Terapie cu laser (gradul C):
Terapia cu laser de nivel scăzut și terapia cu laser de intensitate ridicată pot fi luate în considerare pentru îmbunătăţiri pe termen scurt ale durerii şi funcţiei la persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) uşor până la moderat.
Terapie cu unde de şoc extracorporale (gradul C):
Clinicienii pot folosi terapia cu unde de şoc extracorporale (ESWT) pentru a îmbunătăţi simptomele şi funcţia pe termen scurt şi mediu (sub şase luni). Ghidul sugerează să luaţi în considerare ESWT radială în locul ESWT focalizate.
Curent interferențial (Gradul C):
Curentul interferențial poate fi utilizat pentru ameliorarea pe termen scurt a durerii la persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) ușor până la moderat.
Căldură superficială şi diatermie (gradul C):
Căldura superficială poate ameliora simptomele pe termen scurt.
Microundele sau diatermia cu unde scurte pot fi, de asemenea, luate în considerare pentru ameliorarea pe termen scurt a simptomelor la persoanele cu sindrom de tunel carpian (CTS) uşor până la moderat.
Iontoforeza și Fonofoereza (grad A):
Clinicienii nu trebuie să utilizeze iontoforeza sau fonoforeza cu corticosteroizi pentru tratamentul nesurgical al sindromului de tunel carpian (CTS). Ghidul raportează că nu există dovezi de înaltă calitate care să demonstreze eficacitatea administrării transdermice a medicamentelor pentru CTS. Când fonoforeza a fost comparată cu alte intervenții, în general nu s-a evidențiat nicio diferență clară, în timp ce variația mare în privința medicamentelor, dozelor, frecvenței tratamentului și duratei limitează interpretarea rezultatelor.
Terapia prin magneți (gradul B):
Clinicienii ar trebui NU să folosească sau să recomande magneți pentru managementul CTS. Aceste recomandări negative sunt clinic importante, în special atunci când decizi dacă potențialele beneficii ale modalităților adjuvante merită costul, timpul și povara tratamentului.
5. Monitorizarea progresului şi luarea deciziilor clinice
Ghidul nu stabilește o progresie standardizată sau un protocol standard de revenire la muncă. Cu toate acestea, recomandările sale susțin o abordare de monitorizare a recuperării bazată pe afectare și pe rezultate.
- Clinicienii ar trebui să ia în considerare:
- Modificări ale intensității simptomelor utilizând BCTQ-SSS.
- Îmbunătățiri ale funcționalității cu ajutorul DASH sau QuickDASH.
- Constatări senzoriale şi dovezi de afectare motorie.
- Toleranța față de activitățile ocupaționale și cele zilnice.
- Răspunsul la managementul ortoticelor şi la modificarea activităţii.
Persoanele cu pierdere progresivă a sensibilității, slăbire în creștere sau atrofie de thenar necesită o atenție deosebită, deoarece aceste constatări pot indica o disfuncție mai avansată a nervului median și justifică o evaluare medicală suplimentară.
Curs online
Construiește încredere în evaluarea și tratamentul problemelor de umăr, cot, încheietură și mână, cu strategii de reabilitare practice, bazate pe dovezi.
Rezumat
Ghidul de practică clinică (CPG) CTS 2026 subliniază importanța evaluării clinice structurate, a măsurilor de rezultat validate și a tratamentului conservator individualizat.
Ortezele pentru încheietura mâinii rămân o recomandare de bază pentru sindromul de tunel carpian (CTS) uşor–moderat, în timp ce educaţia, terapia manuală, exerciţiile, tapingul şi anumite modalităţi adjuvante pot aduce beneficii suplimentare, în funcţie de tabloul clinic.
Totuşi, ghidul subliniază şi diferenţe importante în calitatea dovezilor între intervenţii şi atrage atenţia să nu presupunem că ameliorarea simptomelor pe termen scurt se traduce automat printr-o recuperare de durată.
Modificări față de ghidul din 2019
- Evaluare diagnostică extinsă: Dovezile actualizate susțin CTS-6 ca o combinație recomandată pentru un instrument diagnostic.
- Mai mult accent pe testarea senzorială: Monofilamentele Semmes-Weinstein primesc o recomandare de grad A, în timp ce discriminarea statică în două puncte este susținută de dovezi de grad B.
- Recomandări mai specifice pentru măsura rezultatului: BCTQ-SSS şi DASH/QuickDASH sunt evidenţiate pentru urmărirea schimbărilor relevante la simptome şi la funcţionalitate.
- Recomandări împotriva unor măsuri selectate ale forței: Forța de pensă laterală nu ar trebui folosită pentru a monitoriza modificările, iar forța de prindere nu este recomandată pentru evaluarea rezultatelor postoperatorii pe termen scurt.
- Recomandări actualizate pentru orteză: Sunt oferite mai multe detalii despre poziționarea încheieturii, programul de purtare și modificările necesare atunci când utilizarea pe timpul nopții nu este suficientă.
- Dovezi actualizate pentru terapia manuală: Studii noi susțin tehnicile selectate pentru îmbunătățiri pe termen scurt, deși recomandările rămân încă relativ slabe.
- Dovezi privind mobilizarea neurală, reevaluate: Rezultatele contradictorii împiedică o recomandare clară pentru utilizarea de rutină.
- Intervenții noi evaluate: ESWT, kinesio-taping (taping kinesio), dry needling și agenții topici sunt acoperiți în ghidul revizuit.
- ESWT și bandajarea adăugate ca opțiuni de tratament: Ambele primesc recomandări de grad C pentru pacienții selectați.
- Recomandări clare împotriva anumitor modalități: Iontoforeza cu corticosteroizi și fonoforeza primesc recomandări de Grado A împotriva utilizării, în timp ce terapia prin câmp magnetic este descurajată, cu dovezi de Grado B.
Limitări și concluzii
Deşi a integrat o cantitate semnificativă de cercetare nouă, ghidul din 2026 identifică limitări importante în ceea ce priveşte dovezile pentru managementul conservator în CTS.
Multe studii de intervenție combină mai multe tratamente, ceea ce face dificil de stabilit efectele independente ale fiecărei tehnici în parte. Variabilitatea în designul ortezelor, în doza tratamentului și în tipul intervenției de comparație complică și mai mult interpretarea.
Dovezile pentru mai multe modalități adjuvante rămân limitate la rezultate pe termen scurt, iar rezultatele contradictorii persistă în ceea ce privește mobilizarea neurală. Sunt necesare studii suplimentare, de înaltă calitate, pentru a stabili eficiența intervențiilor emergente, precum terapia cu ac uscat, și pentru a identifica ce pacienți sunt cei mai susceptibili să beneficieze de anumite abordări de tratament.
Important: ghidul se adresează în principal managementului nonsurgical al sindromului de tunel carpian (STC) ușor până la moderat. Prin urmare, recomandările de tratament nu ar trebui să fie extrapolate automat la pacienții cu afectare neurologică severă sau la cei aflați în recuperare după intervenția chirurgicală de eliberare a tunelului carpian.
Aşa cum este subliniat în declaraţia de intenţie a ghidului, recomandările sunt menite să informeze, nu să înlocuiască raţionamentul clinic. Deciziile de tratament ar trebui să integreze dovezile disponibile cu severitatea simptomelor, constatările neurologice, preferinţele pacientului şi cerinţele funcţionale.
În sfârșit, Ghidul CTS CPG 2026 oferă un cadru actualizat pentru fizioterapeuți, care pune accent pe evaluarea clinică corectă, pe monitorizarea rezultatelor relevante și pe intervenții conservatoare selectate corespunzător, încurajând totodată o abordare critică a tratamentelor susținute în principal de dovezi pe termen scurt sau cu o certitudine redusă.
Referință
Erickson, M., și colab. (2026). Durerea de mână și deficitele senzitive: Sindromul de tunel carpian: Revizia 2026. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 56(4), CPG1–CPG79. https://doi.org/10.2519/jospt.2026.0301
