Introducere

Mielopatia cervicală degenerativă sau mielopatia cervicală spondilotică este un sindrom clinic în care îngustarea progresivă a canalului vertebral din cauza modificărilor degenerative duce la compresia măduvei spinării. Datorită naturii progresive (în cazurile atraumatice), simptomele timpurii pot fi ușoare și ușor de omis în practica clinică. Lipsa acelor semne și simptome timpurii ale acestei afecțiuni poate duce la o agravare continuă în timp, unele cazuri dezvoltând semne severe de compresie a măduvei spinării care pot include disfuncții ale vezicii urinare și intestinului, paralizie etc.

Fizioterapeuții joacă un rol important în identificarea precoce, deoarece vom întâlni persoane care se prezintă cu semne subtile ale acestei afecțiuni. Acest articol abordează aspectele pe care orice fizioterapeut ar trebui să le cunoască, deoarece recunoașterea timpurie a mielopatiei cervicale degenerative permite monitorizarea adecvată și prevenirea apariției unor leziuni neurologice grave și ireversibile.

Metode

Această lucrare a implicat o revizuire cuprinzătoare a literaturii, nesistematică, condusă de experți, menită să creeze o resursă educațională și practică, concepută special pentru fizioterapeuți. Recunoașterea în timp util a mielopatiei cervicale degenerative este dificilă, deoarece nu există o abordare obișnuită sau un instrument de screening validat disponibil. Prin urmare, autorii au urmărit să rezume și să consolideze cunoștințele esențiale ale fizioterapeuților cu privire la diagnosticul diferențial și gestionarea pacienților cu mielopatie cervicală degenerativă. 

Rezultate

Autorii au aprofundat literatura de specialitate, acoperind următoarele aspecte.

Neuroanatomie și etiopatogenie

Măduva spinării este formată din materia cenușie, situată central, și din materia albă care o înconjoară. Partea anterioară a substanței albe conține tractul spinotalamic contralateral ascendent, care este responsabil de transmiterea către creier a semnalelor de durere, temperatură și atingere fină, precum și tractul corticospinal anterior ipsilateral descendent, responsabil de funcția motorie. 

În cazul mielopatiei cervicale degenerative, cea mai frecventă cauză este stenoza coloanei cervicale. Stenoza poate fi congenitală sau dobândită, aceasta din urmă datorându-se mai ales degenerării discului intervertebral și spondilozei. Stenoza duce la reducerea fluxului sanguin local, care la rândul său duce la ischemia măduvei spinării. Prin această perfuzie redusă, fibrele nervoase sunt demielinizate, axonii degenerează și, în cele din urmă, aceasta afectează transmiterea semnalului. 

Simptomele fluctuează în funcție de localizarea compresiei cordului. Durerea poate fi prezentă la nivelul gâtului, umerilor, brațelor și pot fi prezente semne de deficite senzoriale, slăbiciuni motorii, tulburări ale mersului și/sau disfuncții ale vezicii urinare. Atunci când substanța albă anterioară este afectată, sindromul neuronului motor superior apare în mod caracteristic cu spasticitate și hiperreflexie. Conform autorilor, implicarea materiei cenușii pare să fie mai puțin severă și are un prognostic mai favorabil. 

Pe lângă semnele neuronului motor superior, pacienții cu mielopatie cervicală degenerativă se pot confrunta, de asemenea, cu probleme ale neuronului motor inferior din cauza compresiei rădăcinilor nervoase concomitente cu stenoza canalului central.

Obținerea istoricului

În cadrul anamnezei, poate fi prezentă o mare varietate de simptome. Tabelul de mai jos rezumă frecvențele simptomelor raportate de persoanele cu mielopatie cervicală degenerativă și le clasifică în funcție de stadiul de apariție (în semne timpurii, semne medii și semne tardive). În mod ideal, ar trebui să recunoaștem deja primele semne și simptome timpurii. Întrebarea cu privire la semnele de amorțeală a mâinilor, parestezii ale mâinilor, tulburări de mers, dureri de gât și/sau umeri și impactul asupra abilităților motorii fine poate ajuta la recunoașterea timpurie a mielopatiei cervicale degenerative. Atunci când un pacient este confruntat cu sindromul bilateral al tunelului carpian, trebuie să fiți întotdeauna conștienți de faptul că este posibil să existe o mielopatie subiacentă. Semnul lui Lhermitte, care este "o senzație tranzitorie de șoc electric în josul coloanei vertebrale și al extremităților cauzată de flexia gâtului", poate fi prezent, dar mai ales la o minoritate de subiecți. Atunci când este prezent, semnul Lhermitte este foarte specific (Sp 97%).

Este esențial să întrebați pacienții dacă se confruntă cu aceste simptome, deoarece, pentru pacienți, simptomele posibile pot părea fără legătură cu durerea de gât sau de umăr. Este esențială o evaluare completă a semnalelor de alarmă.

Testare clinică

O examinare completă implică atât evaluarea neuronului motor superior, cât și a celui inferior. Pentru neuronul motor superior, este esențial să vă concentrați asupra reflexelor hipertonice. Ar trebui să examinați următoarele reflexe:

• Semnul lui Hoffmann 
• Semnul Tromner
• Semnul Babinski
• Semnul lui Romberg
• hiperreflexia profundă a tendonului membrelor superioare și inferioare
• Semnul supinatorului inversat

Semnul Tromner a prezentat cea mai mare utilitate diagnostică. Semnul Babinski, deși foarte specific, indică un scor mJOA slab și este un indicator clinic cheie care justifică trimiterea rapidă la diagnostic imagistic și consult chirurgical. Hiperreflexia tendinoasă profundă este foarte sensibilă, în special la nivelul membrelor inferioare. Prezența acestor semne este asociată cu o severitate mai mare a bolii, astfel încât absența lor nu înseamnă neapărat că mielopatia cervicală degenerativă este absentă. Pacientul dumneavoastră se poate afla în stadiile incipiente ale afecțiunii, când astfel de semne și simptome nu sunt (întotdeauna) prezente (încă). Reevaluarea în timp ar putea fi indicată.

În ceea ce privește evaluarea neuronului motor inferior, ar trebui să evaluăm funcția motorie a pacientului. Aceasta include evaluarea pentru:

• Disfuncții motorii: Semnele precoce includ slăbirea progresivă a mușchilor intrinseci ai mâinii. Forța de prindere și neîndemânarea mâinilor sunt indicatori timpurii. Deși acuratețea nu este raportată, testele pozitive de apucare și eliberare și semnul evadării degetelor pot sugera afectarea cordului. Slăbiciunea este de obicei non-miotomală, spre deosebire de radiculopatia cervicală.
• Modificări ale mersului: Se observă o cadență redusă, o lățime crescută a pasului, o lungime redusă a pasului și o durată mai mare a pasului. Dificultățile de mers sunt manifestări precoce în 80 % din cazuri, conform sistemului de clasificare Nurick. Testul de mers pe 30 de metri și mersul în tandem/ mersul de la o roată la alta pot cuantifica aceste deficiențe. Testul Romberg este o altă opțiune, dar mai puțin sensibilă, deoarece un test Romberg pozitiv poate fi cauzat de o varietate de afecțiuni. De asemenea, tulburările de mers nu sunt cauzate exclusiv de mielopatia degenerativă cervicală, motiv pentru care aceste constatări ar trebui integrate alături de alte semne clinice și constatări din istoricul pacientului.

Autorii recomandă efectuarea unei evaluări a amplitudinii mișcărilor cervicale în toate direcțiile pentru a determina reproducerea simptomelor și pentru a discrimina între radiculopatia cervicală și mielopatia cervicală degenerativă. 

În stadiile incipiente ale mielopatiei cervicale degenerative, testele clinice pot fi negative, iar primele semne și simptome pot părea ușoare sau fluctuante în timp. Acesta este momentul în care raționamentul clinic poate face diferența. Cadrul IFOMPT a dezvoltat un instrument decizional pentru a vă ajuta să luați deciziile corecte în funcție de stadiul și gravitatea prezentării. 

Măsuri de rezultat și evaluare complementară

Deficiențele funcționale și gravitatea acestora pot fi evaluate utilizând sistemul de notare modificat al Asociației Ortopedice Japoneze (mJOA) sau clasificarea Nurick. În timp ce mJOA se concentrează pe abilitățile funcționale, inclusiv funcția motorie a membrelor superioare și inferioare, senzația și funcția sfincteriană, sistemul de clasificare Nurick evaluează starea funcțională, inclusiv deficiențele de mers. Scorurile mai mici sau egale cu 12 la mJOAS sunt legate de o recuperare neurologică mai slabă, comparativ cu cei cu scoruri mai mari de 12. 

Imagistică

Atunci când semnele clinice indică o posibilă prezență, pentru recunoașterea mielopatiei cervicale degenerative este necesară o rezonanță magnetică ponderată T2 standard. Acest lucru demonstrează o specificitate și o sensibilitate ridicate atunci când există o corelație între constatările clinice și rezultatele imagistice. Rezultatele imagistice în absența simptomelor clinice nu reprezintă un diagnostic valid de mielopatie cervicală degenerativă, deoarece există o prevalență ridicată a compresiei medulare asimptomatice. 

RMN este standardul de aur. Autorii recomandă trimiterea la RMN, chiar dacă electromiografia sugerează sindromul tunelului carpian bilateral.

Scanările CT pot ajuta la planificarea chirurgicală și la luarea deciziilor sau pot fi utilizate în cazul în care RMN-ul este contraindicat. Radiografia simplă nu este diagnostică, dar radiografiile în flexie-extensie pot fi efectuate în cazul unui spondilolistezis suspect de instabilitate. 

Interpretarea rezultatelor și gestionarea fizioterapiei

În calitate de fizioterapeuți, noi jucăm un rol crucial în recunoașterea mielopatiei cervicale degenerative. Cu toate acestea, poate fi dificil de diferențiat între alte afecțiuni, deoarece afecțiunea poate fi mascată de radiculopatie cervicală sau de sindromul tunelului carpian bilateral. Evoluția imprevizibilă și variabilă a simptomelor mielopatiei cervicale degenerative înseamnă că fizioterapeuții ar trebui să se intereseze întotdeauna de istoricul medical complet al pacientului. Trebuie să fim adepți ai recunoașterii indiciilor subtile în timpul anamnezei subiective care ar putea indica o ipoteză de mielopatie cervicală degenerativă. Această ipoteză ar trebui apoi confirmată printr-un examen fizic specific. Acțiunile clinice care trebuie întreprinse (plasă de siguranță, așteptare atentă, recomandare, recomandări urgente) pot fi sprijinite de instrumentul de decizie clinică prezentat mai sus (figura 2). 

Educație și rețele de siguranță

Fizioterapeuții sunt responsabili pentru educarea pacienților cu privire la evoluția potențială a mielopatiei cervicale degenerative, deoarece suntem adesea primii care se confruntă cu pacienții afectați. Aceasta include explicarea naturii afecțiunii și a simptomelor la care trebuie să fim atenți. 

• Plasa de siguranță: În contextul mielopatiei cervicale degenerative, plasa de siguranță se referă la măsurile proactive luate de profesioniștii din domeniul sănătății pentru a educa pacienții și a reduce la minimum riscul de agravare a afecțiunii lor sau de a suferi leziuni suplimentare. În esență, plasa de siguranță le permite pacienților să își gestioneze afecțiunea în mod responsabil, să evite eventualele vătămări și să știe când să solicite îngrijiri medicale în timp util. Aspectele cheie includ: 
  • Educarea pacienților prin informarea acestora cu privire la evoluția potențială și la simptomele la care trebuie să fie atenți
  • Evitarea activităților dăunătoare: Un sfat esențial, potrivit autorilor, este acela de a recomanda cu tărie pacienților să evite leziunile de tip bici și manipularea cervicală, deoarece acestea pot exacerba compresia măduvei spinării și pot duce la deficite neurologice suplimentare. În timp ce evitarea acestora din urmă este destul de ușoară, loviturile de bici sunt imprevizibile. În cazul unui pacient care a suferit o lovitură de bici, acesta ar fi trebuit să primească informații în cadrul "briefingului" privind rețeaua de siguranță cu privire la modul de monitorizare a simptomelor asociate și la momentul în care trebuie să ia măsuri.
  • Recunoașterea steagurilor roșii prin asigurarea faptului că pacienții sunt conștienți de simptomele de tip "steag roșu" care necesită atenție medicală urgentă, cum ar fi parapareza spastică sau disfuncția intestinală/vezicală. 

Pacienții consideră adesea benefică obținerea de informații privind diagnosticul, terapia, reabilitarea, dizabilitatea reziduală și adoptarea unor modificări ale stilului de viață. Utilizarea scanărilor RMN ale pacienților ca instrument de instruire poate îmbunătăți înțelegerea fiziopatologiei, poate promova necesitatea tratamentului și poate oferi un sentiment de validare. Fiți conștienți de faptul că mielopatia cervicală degenerativă este o problemă care este gestionată în principal de chirurgi, astfel încât fizioterapeuții trebuie să colaboreze cu alți furnizori de asistență medicală. Având în vedere complexitatea afecțiunii și potențialul ridicat de diagnosticare eronată, ar trebui încurajate comunicarea deschisă, accesul în timp util și un limbaj comun.

Management

În timp ce cazurile ușoare pot fi gestionate conservator, sub supravegherea medicului curant și a fizioterapeutului, chirurgia este recomandată pentru cazurile moderate până la severe de mielopatie cervicală degenerativă. Atunci când tratamentul acestei afecțiuni este conservator, accentul se pune pe evitarea progresiei afecțiunii, însă o mare parte dintre persoanele care sunt tratate conservator la început vor necesita în cele din urmă îngrijiri chirurgicale. Se raportează că 23%-54% dintre pacienți vor evolua către o intervenție chirurgicală într-o perioadă de urmărire cuprinsă între 29 și 74 de luni. Din acest punct de vedere, fizioterapeuții ar trebui să încerce să evite progresia și să monitorizeze semnele și simptomele în timp, întârziind astfel necesitatea unei intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală ar putea fi necesară în cele din urmă, deoarece îngrijirea conservatoare nu duce, de obicei, la efecte de lungă durată.

Întrebări și gânduri

Citind această recenzie privind mielopatia cervicală degenerativă, m-am gândit cu siguranță... Aceasta evidențiază cât de des am putea vedea acești pacienți în clinicile noastre musculo-scheletice fără să ne dăm seama, confundând simptomele lor cu lucruri mai comune, cum ar fi radiculopatia sau doar schimbările legate de vârstă.

Având în vedere întârzierile masive de diagnosticare despre care vorbește această lucrare, în medie de peste doi ani, nu pot să nu mă întreb: am putea noi, ca fizioterapeuți, să fim mai bine echipați în prima linie? Există o modalitate de a dezvolta un instrument de screening cu adevărat practic și validat, special pentru noi în practica musculo-scheletală? Cum ar arăta acest lucru? Ce criterii esențiale ar trebui să includă pentru a fi eficientă fără a fi prea complexă? Jiang et al. în 2023 au efectuat o meta-analiză a valorii semnelor și testelor clinice pentru recunoașterea mielopatiei cervicale degenerative, pe care am rezumat-o în următorul videoclip. 

Analiza subliniază cât de importantă este colaborarea cu alți profesioniști din domeniul sănătății. Dar, sincer, care sunt cele mai eficiente modalități de a colabora cu neurologii, chirurgii și alte persoane implicate? Cum putem asigura o comunicare fluentă și trimiteri în timp util? Se pare că, uneori, există neconcordanțe, iar această lucrare întărește faptul că trebuie să reducem aceste decalaje de dragul pacienților noștri.

Când vine vorba de gestionarea conservatoare a cazurilor mai ușoare, sunt mereu în căutarea unor orientări mai clare. Documentul menționează exercițiile fizice, dar nu menționează tipuri, intensități, frecvențe sau durate specifice care s-au dovedit a fi eficiente. 

În general, această lucrare reamintește complexitatea mielopatiei cervicale degenerative și rolul nostru vital în identificarea și gestionarea acesteia, dar ridică și o mulțime de întrebări practice privind modul în care putem face acest lucru și mai bine în practica noastră de zi cu zi.

Vorbește tocilar cu mine

Acest articol este o revizuire narativă, ceea ce înseamnă că autorii au selectat și sintetizat literatura existentă pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra mielopatiei cervicale degenerative. Spre deosebire de o revizuire sistematică sau de o meta-analiză, nu există o metodologie prestabilită pentru căutarea în literatură, selectarea studiilor sau evaluarea critică a studiilor individuale. Aceasta înseamnă că informațiile prezentate reflectă interpretarea de către autori a dovezilor disponibile. 

Deși convenabilă pentru rezumarea unui volum mare de cunoștințe, aceasta introduce un potențial de prejudecăți de selecție (autorii ar putea favoriza în mod inconștient studiile care se aliniază perspectivelor lor) și o lipsă de transparență în ceea ce privește modul în care au fost ponderate dovezile.

Atunci când discutăm despre acuratețea semnelor clinicerevizuirea furnizează valori pentru sensibilitate (Sn) și specificitate (Sp), precum și rapoarte de probabilitate pozitive (+LR) și rapoarte de probabilitate negative (-LR). Să analizăm ce înseamnă acestea:

• Sensibilitate (Sn): Proporția de persoane cu afecțiune care au un test pozitiv. O sensibilitate ridicată înseamnă că testul este bun la să excludă afecțiunea atunci când rezultatul este negativ (SNOUT - Sensitivity Negative, Out). De exemplu, semnul Tromner are o sensibilitate ridicată (93-94 %), ceea ce sugerează că, dacă este negativ, mielopatia cervicală degenerativă este mai puțin probabilă.
• Specificitate (Sp): Proporția de persoane fără afecțiune care sunt testate negativ. O specificitate ridicată înseamnă că testul este bun la să decidă în afecțiunea atunci când rezultatul este pozitiv (SPIN - Specificity Positive, In). Semnul Lhermitte are o specificitate ridicată (97 %), ceea ce înseamnă că, în cazul în care este pozitiv, mielopatia cervicală degenerativă este foarte probabilă.
• Raportul de probabilitate pozitivă (+LR): De câte ori este mai probabil ca o persoană cu afecțiune să aibă un rezultat pozitiv la test în comparație cu o persoană fără afecțiune. Un +LR > 10 este considerat o dovadă puternică pentru stabilirea unui diagnostic, în timp ce un +LR între 5-10 este moderat, iar 2-5 este slab.
• Raportul de probabilitate negativ (-LR): De câte ori este mai probabil ca o persoană cu afecțiune să aibă un rezultat negativ la test în comparație cu o persoană fără afecțiune. Un -LR < 0,1 este considerat o dovadă puternică pentru a exclude un diagnostic, în timp ce un -LR între 0,1-0,2 este moderat, iar 0,2-0,5 este slab.

Privind la valorile furnizate:

• Semnul Tromner (Sn 93-94%; Sp 79-100%; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Sensibilitate ridicată și specificitate moderată spre ridicată. Testul -LR scăzut (dovezi puternice de excludere) sugerează că este un test de screening bun, în timp ce testul +LR moderat sugerează că este util pentru a exclude, dar nu în mod definitiv.
• Semnul Babinski (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Sensibilitate scăzută, dar specificitate foarte ridicată. Aceasta înseamnă că nu este bun la detectarea tuturor cazurilor (multe persoane cu mielopatie cervicală degenerativă pot avea un Babinski negativ), dar dacă este pozitiv, este foarte sugestiv pentru mielopatia cervicală degenerativă. -LR scăzut este în continuare util pentru excluderea în cazul în care este negativ, dar sensibilitatea scăzută înseamnă că un rezultat negativ nu exclude suficient de puternic această posibilitate.
• Semnul Hoffmann (Sn 31-89%; Sp 50-100%; +LR 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Acest semn prezintă o gamă largă atât în ceea ce privește sensibilitatea, cât și specificitatea în cadrul diferitelor studii, indicând o mai mică coerență în ceea ce privește utilitatea sa diagnostică în comparație cu semnele Tromner și Babinski. Valorile +LR și -LR sunt mai puțin extreme, ceea ce sugerează că oferă dovezi mai slabe atât pentru excluderea, cât și pentru excluderea mielopatia degenerativă cervicală.

Deși această revizuire oferă o imagine de ansamblu valoroasă pentru fizioterapeuți, este important să se ia în considerare limitările sale potențiale:

• Natura nesistematică: Fiind o revizuire nesistematică, strategia de căutare și selectarea literaturii de către autori nu sunt definite în mod explicit. Acest lucru poate introduce prejudecăți în informațiile prezentate, deoarece anumite studii sau perspective pot fi favorizate în mod involuntar sau intenționat. Lipsa unei evaluări critice a calității studiilor individuale înseamnă, de asemenea, că puterea dovezilor pentru fiecare punct nu este evaluată în mod consecvent.
• Bazarea pe literatura de specialitate existentă: Analiza este o sinteză a cercetărilor existente. În cazul în care literatura de bază prezintă lacune, prejudecăți sau limitări (de exemplu, eșantioane de dimensiuni mici, deficiențe metodologice, lipsa unor populații diverse), acestea vor fi reflectate în analiză.
• Generalizabilitate: Constatările și recomandările se bazează pe o revizuire a literaturii de specialitate, care poate să nu se transpună perfect la fiecare pacient sau cadru clinic în parte. Factori precum comorbiditatea pacienților, contextul cultural și accesul la resurse pot influența aplicabilitatea informațiilor. Nu au fost furnizate informații despre populații specifice (vârste, medii clinice etc.), ceea ce reprezintă o limitare.
• Lipsa protocoalelor specifice de intervenție: Deși recenzia discută managementul fizioterapiei în termeni generali, aceasta nu oferă protocoale detaliate, bazate pe dovezi, pentru intervenții specifice. Fizioterapeuții care caută ghiduri pas cu pas privind programele de exerciții sau tehnicile de terapie manuală pentru mielopatia degenerativă cervicală pot fi nevoiți să consulte resurse suplimentare.

Mesaje de luat în considerare

Mielopatia cervicală degenerativă este o afecțiune gravă cauzată de compresia progresivă a măduvei spinării în gât. Aceasta poate fi adesea confundată cu probleme musculo-scheletice mai frecvente, ceea ce duce la întârzieri semnificative în diagnostic. Aceste întârzieri pot avea consecințe neurologice grave și ireversibile.

Fizioterapeuții joacă un rol crucial în recunoașterea precoce a mielopatia degenerativă cervicală. Prin înțelegerea profundă a prezentării clinice, a semnelor-cheie și a limitelor instrumentelor de diagnostic, fizioterapeuții pot identifica cazurile potențiale și pot asigura trimiterea în timp util în vederea diagnosticării și gestionării definitive.

În timp ce tratamentul conservator poate fi luat în considerare pentru cazurile ușoare, intervenția chirurgicală este adesea necesară pentru mielopatia cervicală degenerativă moderată până la severă pentru a preveni deteriorarea neurologică suplimentară și pentru a îmbunătăți funcția. Colaborarea interdisciplinară este esențială pentru îngrijirea optimă a pacienților.

O potențială limitare amenințătoare pentru concluziile și validitatea constatărilor din această revizuire este natura sa nesistematică. Fără o metodologie transparentă și riguroasă de căutare, selecție și evaluare a literaturii de specialitate, există un risc de părtinire a informațiilor prezentate, care ar putea influența înțelegerea și recomandările de gestionare a mielopatiei cervicale degenerative.

Referință

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculoskeletal practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.