Pesquisa
Exercício
9 de janeiro de 2023
Reforço progressivo para défices persistentes dos isquiotibiais do LCA
Introdução
Os músculos isquiotibiais são importantes para a reabilitação do LCA, uma vez que as forças dos isquiotibiais se opõem à translação para a frente da tíbia em relação ao fémur. Assim, ajudam o LCA a evitar uma translação excessiva da tíbia para a frente. As lesões do LCA são responsáveis por um grande número de lesões do joelho em indivíduos activos e requerem um longo período de reabilitação. Em alguns casos, a reconstrução do LCA é efectuada com um auto-enxerto do tendão dos isquiotibiais. Isto requer atenção adicional para recuperar a força do grupo muscular dos isquiotibiais. Os estudos apontam para um risco acrescido de rutura do LCA nas pessoas que sofreram uma lesão anterior do LCA. As pessoas com défices de força persistentes e desequilíbrios de simetria dos membros, como se pode observar em muitos doentes mesmo depois de "completarem" meses de reabilitação, correm um risco ainda maior. Este estudo pretendia descobrir se as pessoas com défices persistentes de força nos isquiotibiais podem beneficiar de uma abordagem de fortalecimento progressivo nas fases finais da reabilitação. Por isso, o fortalecimento progressivo para os défices persistentes dos isquiotibiais do LCA ao fim de 12-24 meses foi comparado com exercícios de baixa intensidade em casa.
Métodos
Na Dinamarca, foi realizado um ensaio aleatório controlado de superioridade. Os participantes foram recrutados 12-24 meses após a reconstrução do LCA. Tinham de ter uma assimetria persistente da força máxima dos isquiotibiais, objectivada com uma diferença >10% entre pernas na flexão isométrica do joelho medida com o joelho a 90°.
Foram distribuídos aleatoriamente por um grupo de treino de força progressivo supervisionado, que também incluía exercícios neuromusculares, ou por um programa de controlo de exercícios de baixa intensidade em casa.
No grupo de fortalecimento progressivo, os participantes completaram 60-70 minutos de sessões supervisionadas duas vezes por semana durante 12 semanas. Este programa consistia em 8 exercícios que foram realizados em 3 séries de 10 repetições a uma intensidade de 12 repetições máximas. Os exercícios realizados incluíam leg press, leg curls deitados, agachamentos com uma barra atrás da cabeça, exercício nórdico para os isquiotibiais.
As progressões neuromusculares foram feitas desde os lunges, passando pelos lunges com pesos nas mãos, até aos lunges com rotações torácicas. O salto lateral consiste em passar de um salto sobre uma barra com as duas pernas para um salto sobre a barra com uma perna. A estabilidade do tronco progrediu de um exercício Superman apoiado nos joelhos e antebraços e levantando uma perna e o braço oposto para o mesmo exercício realizado a partir de uma posição de prancha. As pontes foram executadas primeiro bilateralmente e progrediram de pontes com uma só perna para pontes numa bola de ginástica com um enrolamento de isquiotibiais.
O grupo de controlo recebeu instruções verbais e escritas sobre como realizar 4 exercícios caseiros de baixa intensidade com suporte de peso, duas vezes por semana. Estes exercícios incluíam prensas para os glúteos, agachamentos, flexões de pernas em pé e lunges estacionários, todos executados com a resistência de uma banda elástica.
Após 12 semanas, a alteração entre grupos na força isométrica unilateral máxima dos isquiotibiais do joelho foi o resultado primário. Este foi medido com um dinamómetro numa flexão de 90° do joelho e expresso em binário.
Resultados
Uma amostra de 51 participantes foi aleatorizada neste estudo para a intervenção de fortalecimento progressivo dos isquiotibiais ou para o grupo de controlo. As características de base mostram que ambos os grupos são comparáveis.
O reforço progressivo para os défices persistentes dos isquiotibiais do LCA resultou numa maior melhoria da força isométrica dos isquiotibiais no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo. A diferença foi de 0,18 Nm/kg e teve um grande tamanho de efeito de 0,30. Ambos os grupos apresentaram melhorias dentro do grupo: 0,30 Nm/kg no grupo de intervenção e 0,09 Nm/kg no grupo de controlo.
Perguntas e reflexões
Os resultados secundários incluíram a alteração da força do quadríceps e do rácio isquiotibiais-quadríceps (H:Q). Também foi incluído um resultado relatado pelo paciente, o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Como variável exploratória, foi calculado o índice de simetria dos membros (LSI).
O resultado primário foi estatisticamente significativo, o que significa que a força isométrica máxima dos isquiotibiais melhorou mais no grupo de fortalecimento progressivo do que no grupo de controlo. Os resultados secundários mostram uma tendência semelhante ao resultado primário na força do quadríceps, mas não na relação H:Q. A força dos quadríceps melhorou quase tanto como a dos isquiotibiais. Por conseguinte, é lógico que a relação entre os isquiotibiais e os quadríceps não tenha melhorado. O LSI mostrou melhorias ao longo das 12 semanas de duração do estudo em ambos os grupos. No entanto, no final do ensaio, a assimetria entre a perna lesionada e a não lesionada ainda era evidente e ainda não estava totalmente recuperada. É claro que é bom que a perna não lesionada também ganhe força. Mas isto significa que as diferenças de simetria não melhoraram muito. Talvez os exercícios tenham sido realizados com demasiada carga bilateral? No entanto, este facto permanece desconhecido, uma vez que o documento não fornece pormenores sobre os progressos realizados pelos indivíduos em média. Por isso, infelizmente, não podemos saber em que medida os exercícios foram realizados bilateral ou unilateralmente. No entanto, é provável que os exercícios sejam viáveis em ambos os grupos, uma vez que se registaram poucas desistências (2 e 3 na intervenção e no controlo) e elevadas taxas de adesão (92 e 100% nos grupos de intervenção e controlo, respetivamente).
No grupo de intervenção, as progressões foram efectuadas individualmente, ao critério do fisioterapeuta. A qualidade dos exercícios realizados, o número de séries e repetições e a utilização de pesos adicionais também foram ajustados individualmente. Mas não te são fornecidos quaisquer critérios de progressão ou informações. No entanto, foi mencionado que os exercícios foram realizados por 10 repetições a uma intensidade de 12RM. Isto corresponde, portanto, a cerca de 83% das repetições máximas possíveis. Embora 80% seja uma boa intensidade alvo para o exercício, esta intensidade de 12RM pode ter sido demasiado baixa para alcançar aumentos máximos de força muscular, uma vez que muitas vezes são defendidas intensidades próximas de 1RM para aumentar a força máxima. Isto também foi demonstrado num estudo de Kubo et al., onde se verificou um menor aumento da força muscular com o protocolo de 12RM do que com os outros protocolos (4 ou 8RM).
Fala-me de nerds
O estudo utilizou o binário para exprimir a força medida. Este valor foi obtido multiplicando a força em Newton pelo comprimento do membro inferior e dividindo pelo peso corporal. Assim, a utilização do binário permitiu efetuar comparações entre indivíduos, independentemente do comprimento dos membros e do peso corporal. A força foi medida isometricamente em 90° de flexão do joelho. Teria sido interessante ver os resultados de um teste de força isotónica, uma vez que este se assemelha mais ao funcionamento do joelho. A escolha do teste isométrico é compreensível, uma vez que é fácil de executar e pode ser facilmente reproduzido. No entanto, estes indivíduos estavam pelo menos um ano após a reconstrução do LCA, pelo que, neste caso, as medições de força isotónica seriam mais informativas para documentar as suas deficiências no joelho. Embora os testes de força isotónica não sejam muito acessíveis, teria sido interessante incluí-los para além dos testes de dinamometria isométrica.
Uma nota lateral rápida a mencionar é que o resumo menciona que foram incluídas pessoas com um LCA reconstruído com um auto-enxerto de isquiotibiais, mas, além disso, o artigo menciona que um auto-enxerto de gracilis também é possível. Além disso, não foram fornecidos pormenores sobre a reconstrução do LCA.
O ensaio foi analisado com um modelo de intenção de tratar e os resultados foram ajustados a possíveis covariáveis como sexo, idade, IMC e pontuações de base. O ensaio foi registado a priori, mas foram fornecidas informações muito breves e, infelizmente, não foi publicado qualquer protocolo. Não há muito a dizer sobre a aleatorização e o cegamento. Estas foram realizadas de acordo com as regras.
Mensagens para levar para casa
Após o fortalecimento progressivo para os défices persistentes dos isquiotibiais do LCA, um grande tamanho do efeito indicou uma melhoria significativamente maior na força dos flexores do joelho em comparação com os cuidados habituais. Apesar de ser estatisticamente significativa, a diferença de 0,18 Nm/kg entre os dois grupos de exercício não excedeu a diferença mínima importante de 0,31 Nm/kg que foi definida antes do início do ensaio. Ambos os grupos melhoraram ao longo das 12 semanas de duração do ensaio, com as maiores melhorias observadas no grupo de fortalecimento progressivo. Estes resultados podem ser promissores se forem examinados durante um período de tempo mais longo, mas também podem ser consideradas progressões mais pesadas em investigações futuras.
Saiba mais
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Referência
Referência adicional
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