Introdução

Quando trabalhas com doentes reconstruídos com LCA, estás provavelmente familiarizado com os prazos de reabilitação que devem ser seguidos. Estes diferentes passos a dar na reabilitação são largamente determinados pelo processo e pelo prazo da revascularização dos tecidos. No entanto, mesmo quando esses prazos pré-determinados são respeitados, surgem problemas de má recuperação da força e da função muscular e alguns indivíduos chegam mesmo a voltar a romper o LCA operado. É frequentemente referido que muitos doentes recebem uma reabilitação inadequada, com uma sobrecarga grave e uma complexidade insuficiente incorporada no programa. Mas como alguns procedimentos são muitas vezes adiados, isso também pode ter um efeito na recuperação menos óptima. Este estudo procurou comparar um protocolo acelerado de reabilitação do LCA para melhorar a força e a simetria funcional após a reconstrução do LCA com um programa de controlo em que as progressões foram atrasadas em relação aos prazos existentes. O principal resultado de interesse foi a frouxidão do enxerto para verificar se o programa acelerado é seguro para a cicatrização do LCA.

Métodos

Neste estudo controlado e randomizado foram incluídos 44 pacientes entre os 16 e os 45 anos que foram submetidos a reconstrução cirúrgica do LCA roto. "Utilizou-se uma técnica de duplo feixe com preservação do remanescente, utilizando os tendões dos isquiotibiais semitendinoso e grácil ipsilaterais. O feixe ântero-medial foi reconstruído com o semitendinoso duplicado e o feixe póstero-lateral com o tendão do grácil duplicado."

A reabilitação foi supervisionada e teve lugar numa clínica privada de ambulatório. As fases iniciais foram estandardizadas e incluíram exercícios circulatórios e de ADM iniciais com suporte de peso, conforme tolerado. A partir daí, o grupo que seguiu o protocolo de reabilitação acelerada do ACLR progrediu mais rapidamente nas diferentes fases do que o grupo de controlo. Na figura abaixo, podes ver uma comparação das etapas de reabilitação.

As sessões supervisionadas foram complementadas com uma reabilitação progressiva e autónoma em casa ou no ginásio. O componente supervisionado foi realizado 3-4 vezes por semana durante os primeiros 4 meses, 2-3 vezes por semana nos meses 4-6, e novamente 3-4 sessões por semana entre 6 e 12 meses. A dosagem era geralmente centrada na resistência muscular (2-3 séries de 15-20 repetições) inicialmente, seguida da força (3-4 séries de 6-12 repetições) e depois exercícios de potência/ciclo de alongamento-encurtamento (5 séries de 8 repetições). Em cada sessão, foram efectuados 8 a 15 exercícios.

O início dos exercícios de saltos e saltitos foi determinado pela proficiência em agachamentos com uma só perna (numa amplitude de 75°-90°), a corrida em linha reta intervalada foi permitida quando foram possíveis pelo menos 15 elevações da barriga da perna e pelo menos 10 agachamentos com uma só perna (numa amplitude de 75°-90°), bem como a proficiência na aceitação do peso e uma boa mecânica durante as actividades de saltos e saltitos.

Foi aconselhado não regressar ao desporto antes de 9 meses após a cirurgia e um mínimo de medições objectivas teve de ser realizado corretamente. Estes incluíram a obtenção de um índice mínimo de simetria do membro igual ou superior a 90% para o seguinte:

• Extensão e flexão completas e activas do joelho
• Pico de força dos extensores e flexores do joelho
• Ensaios de lúpulo
  • 1) O salto único para a distância (SHD, m),
  • 2) O salto cronometrado de 6 m (6MTH, s),
  • 3) O triplo salto para a distância (THD, m)
  • 4) O salto de cruzamento triplo para a distância (TCHD, m)

Aos 6, 9, 12 e 24 meses após a cirurgia, a frouxidão lateral do enxerto foi medida através do teste de translação tibial anterior, utilizando um artrómetro. Esta foi a principal variável de interesse.

Resultados

No início do estudo, os grupos eram comparáveis. Aos 24 meses, não houve diferença na laxidade do enxerto lado a lado entre o grupo acelerado e o grupo de controlo. O LSI de força extensora do joelho foi maior no grupo acelerado aos 6, 12 e 24 meses após a cirurgia.

Os testes t post-hoc demonstraram um LSI significativamente mais elevado para o SHD nas pessoas que seguiram o protocolo de reabilitação acelerada do ACLR aos 6 e 9 meses após a cirurgia, bem como um LSI significativamente mais elevado para o TCHD no protocolo de reabilitação acelerada do ACLR aos 6 e 9 meses. Uma percentagem significativamente maior de doentes acelerados demonstrou um LSI superior a 90% para todas as medidas físicas (todos os 4 testes de salto e força extensora e flexora do joelho). Quando combinados sob a forma de uma "bateria de testes", uma percentagem significativamente maior de doentes no grupo Acelerado (versus Controlo) "passou" a série completa de testes físicos em todos os pontos temporais (por exemplo, 50,0% versus 10,5% aos 6 meses, e 81,8% versus 33,3% aos 24 meses).

No geral, uma percentagem significativamente maior de doentes com aceleração (77,3%) do que de controlo (59,1%) participava em desportos de pivotagem de nível 1 ou 2 aos 12 meses após a cirurgia. Aos 24 meses, 86% dos participantes de ambos os grupos regressaram às suas actividades desportivas de rotação.

Perguntas e reflexões

Mais pacientes no grupo acelerado estavam a participar em desportos de pivô de nível 1 ou 2 e esta diferença foi estatisticamente significativa, mas desapareceu aos 24 meses. Isto significa que, aos 24 meses, os participantes no grupo de controlo atingiram os mesmos marcos funcionais que permitem a participação nesse tipo de desportos que os doentes que seguiram o protocolo de reabilitação acelerada do RLCA. No entanto, ao fim de um ano, apenas 59% dos doentes do grupo de controlo participavam em desportos de pivotagem de nível 1 e 2, em comparação com 77% do grupo acelerado. Isto foi demonstrado pelo ACL-RSI, uma medida de resultados relatados pelos pacientes que tem uma aplicação prática em linha, acessível através de: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Assim, uma vez que os resultados não revelaram qualquer diferença na laxidez após o programa acelerado e uma diferença significativa na recuperação da força extensora do joelho e na participação em desportos de rotação, a segurança deste programa parece comprovada.

Os autores encontraram índices de simetria dos membros significativamente mais elevados para o single hop for distance (SHD) e triple crossover hop for distance (TCHD) no grupo acelerado aos 6 e 9 meses. Como o membro operado se aproxima da capacidade funcional da perna não afetada, parece razoável que isso possa ter aumentado a confiança no joelho. Isto, juntamente com os aumentos mais rápidos da força extensora do joelho, pode ter contribuído para uma maior prontidão para participar em desportos de rotação.

Uma nota lateral relevante com estes gráficos abaixo: 

O gráfico Single Hop for Distance mostra um aumento na distância de salto para a perna operada e não operada para o grupo acelerado, mas um pequeno aumento na perna operada para o grupo de controlo. Além disso, o membro não operado apresenta uma diminuição da distância de salto. O índice de simetria do membro é calculado dividindo a pontuação da perna afetada pela pontuação da perna não afetada e multiplicando o resultado por 100. Por conseguinte, é possível que tenha sobrestimado a melhoria real do ILS à medida que o denominador diminuía.

Esta observação também se aplica ao salto triplo para a distância, ao pico de binário extensor do joelho e ao salto triplo cruzado para a distância. Quando se observa uma diminuição na perna não afetada, a pontuação do LSI melhora injustamente. Quando te aperceberes disto, sugiro que não interpretes o aumento do LSI. É claro que, ao longo dos meses de estudo, se observa um aumento do LSI para estes testes de salto, mas seria incorreto atribuir uma melhoria do LSI num momento específico a um aumento real do desempenho do salto, caso a perna não afetada mostre uma diminuição do desempenho do salto. Neste caso, seria mais interessante comparar o resultado com o resultado de base para corrigir falsas melhorias no LSI. É importante ter isso em mente ao interpretar os LSIs deste estudo e de estudos futuros.

Quando os resultados físicos foram combinados numa "bateria de testes", apesar de o grupo de controlo ter seguido um programa de reabilitação estruturado e progressivo, houve ainda uma proporção muito grande de doentes que não atingiu o limiar de 90% em pelo menos um dos testes em cada momento. Aos 24 meses, por exemplo, dois terços no grupo de controlo contra menos de 20% no grupo avançado não atingiam o nível mínimo de 90% do LSI em pelo menos um dos testes físicos.

Fala-me de nerds

Para além das precauções acima mencionadas, este estudo teve um excelente enquadramento. Os cálculos de poder foram efectuados previamente e foi incluído o número necessário de doentes. Foi efectuada uma análise por intenção de tratar e um avaliador independente, sem conhecimento da atribuição dos grupos, recolheu os resultados. O estudo incluiu uma pequena amostra, mas obteve resultados importantes que podem ser utilizados em estudos futuros.

Os procedimentos cirúrgicos foram efectuados por um único cirurgião e o estudo foi realizado em 2 hospitais diferentes. Por isso, podemos assumir que houve uniformidade nos procedimentos cirúrgicos. A reabilitação foi feita numa clínica privada e foi supervisionada, embora não tenha sido especificado por quem.

É importante notar que a carga dos exercícios não foi determinada pelo teste de 1RM, mas foi "ditada caso a caso, subjetivamente, durante a introdução de um paciente individual a cada novo exercício e a sua tolerância ao exercício e competência em completar as repetições necessárias para o conjunto de exercícios em cada ocasião." Isto pode ter vantagens e desvantagens, mas especialmente nestes pacientes recentemente operados, o teste de 1RM seria inadequado no contexto da cicatrização do LCA. As progressões foram baseadas numa combinação de factores, incluindo:

• tempo após a cirurgia,
• cirurgia concomitante (nas primeiras fases do pós-operatório),
• proficiência das actividades realizadas até esse momento,
• controlo do quadríceps,
• dor/effusão e ADM do joelho (por exemplo, o início do ciclismo era geralmente ditado pela ADM ativa do joelho do doente, que era adequada para uma volta completa do pedal)

Para permitir o regresso ao desporto (foi aconselhado um atraso para além dos 9 meses), era necessário o restabelecimento da extensão total ativa do joelho e de uma ADM de flexão LSI ⋝90%, ⋝90% LSI no pico de força isocinética extensora e flexora do joelho, e ⋝90% LSI nos testes de salto. No entanto, tratou-se mais de um conselho e não foi especificado se foi ou não seguido.

Mensagens para levar para casa

Um protocolo de reabilitação acelerado do LCA após a reconstrução do LCA não prejudica o enxerto em cicatrização, uma vez que não foram observadas diferenças nos resultados de laxidez entre o grupo que recebeu um programa de reabilitação acelerado e o grupo de controlo. Melhorou significativamente a recuperação da força e da capacidade funcional e mais doentes foram capazes de voltar a praticar desportos de rotação aos 12 meses de pós-operatório.

Referência

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Uma via de reabilitação estruturada acelerada versus uma via de reabilitação de controlo após a reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando isquiotibiais autólogos demonstra uma melhoria precoce dos resultados físicos sem aumentar a laxidez do enxerto: Um ensaio aleatório controlado. Fisioterapia Desportiva. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Publica antes de imprimir. PMID: 35605339.