Reabilitação da Instabilidade do Ombro: Da avaliação clínica ao retorno ao esporte

Instabilidade glenoumeral descreve a translação excessiva e sintomática da cabeça do úmero em relação à glenoide. Pode manifestar-se como apreensão, dor, uma sensação de “escorregar” ou de “falhar”, subluxação ou até uma luxação completa. Ponto importante: só a laxidade não equivale a instabilidade. O paciente pode ter uma translação passiva considerável sem apresentar sintomas, quando o controle muscular dinâmico é suficiente.

Epidemiologia e prognóstico

Aproximadamente 75% das apresentações de instabilidade do ombro são traumáticas. Cerca de 75% ocorrem predominantemente em direção anterior, 20% posteriormente e aproximadamente 5% são multidirecionais, frequentemente em associação com hipermobilidade. Instabilidade anterior refere-se a uma translação anterior excessiva da cabeça do úmero em relação à glenoide; instabilidade posterior descreve uma translação posterior excessiva.

A luxação anterior traumática costuma ocorrer com abdução forçada e rotação externa. A patologia associada é comum: Lesões de Bankart já foram reportadas em 84–97% das luxações anteriores e lesões de Hill-Sachs em 41–83%. A idade altera o padrão de lesão associado. Em pacientes mais jovens, rupturas traumáticas isoladas do manguito rotador são relativamente incomuns, enquanto a recorrência é uma preocupação importante — especialmente em atletas jovens de esportes de contato. Com o aumento da idade, tornam-se cada vez mais relevantes, após a luxação, as rupturas traumáticas do manguito rotador, as fraturas da tuberosidade maior e as lesões neurológicas.

Para instabilidade atraumática e multidirecional, a fisioterapia continua sendo a primeira linha de tratamento. O programa de reabilitação de Watson é normalmente fornecido ao longo de aproximadamente 3–6 meses, embora instabilidade persistente e mais complexa possa exigir uma reabilitação consideravelmente mais longa.

1. Triagem e Anamnese

Uma história clínica completa deve ir além do episódio mais recente. Pergunte sobre apreensão prévia, subluxação, deslocamento completo, deslocamento voluntário, trauma e laxidez articular generalizada.

Idade e mecanismo

O mecanismo e o perfil do doente ajudam a estimar o que pode estar a causar o quadro. Um atleta jovem de desporto de colisão, com uma luxação por alta força, levanta preocupação com instabilidade traumática recorrente e dano estrutural. Após uma luxação traumática em um doente mais idoso, a probabilidade de lesão do manguito, de fratura do troquíter e de lesão neurológica torna-se mais relevante. Estas não são diagnósticos exclusivos da idade, mas a sua probabilidade relativa muda entre os grupos etários.

O histórico também pode ajudar a posicionar o paciente no continuum de instabilidade de Stanmore:

• Polar I: traumático, com patologia estrutural;
• Polar II: atraumático com um componente estrutural;
• Polar III: predominantemente padronização muscular não estrutural.

Em vez de encarar isso como “caixas” rígidas de diagnóstico, use como forma de entender que proporção da apresentação do paciente parece ser mais estrutural versus mais relacionada ao controlo motor. Um paciente perto do Polar I pode necessitar de avaliação cirúrgica quando houver patologia estrutural relevante. À medida que a apresentação se aproxima do Polar III, a reabilitação com foco no controlo neuromuscular ganha cada vez mais importância. O Polar II costuma ficar no meio disso: tanto fatores estruturais quanto de controlo motor contribuem para o quadro.

Esclareça o tipo de instabilidade

Defina:

• a direção dos sintomas: anterior, posterior, inferior ou mais de uma direção;
• subluxação vs deslocamento completo;
• primeiro episódio vs. episódio recorrente de instabilidade;
• se, progressivamente, é necessário menos força para provocar os sintomas;
• se a instabilidade aparece nas atividades do dia a dia ou durante o sono.

Não confunda laxidade multidirecional com instabilidade sintomática multidirecional. O paciente pode ter frouxidão em várias direções, mas sentir apreensão apenas em uma ou duas.

Também pergunte sobre o deslocamento “truque de festa” deliberado, especialmente quando se suspeita de uma apresentação com padrão de recrutamento muscular.

Hiperlaxidade generalizada

Avalie também a presença de frouxidão excessiva em outras áreas e, quando indicado, utilize o escore de Beighton. A hipermobilidade generalizada pode indicar que a apresentação no ombro faz parte de um espectro mais amplo de hipermobilidade, e não de um problema isolado da articulação glenoumeral.

Medo e confiança

Pergunte quais movimentos o paciente evita, se ele confia no ombro e quais situações no desporto provocam receio. O medo, a ansiedade, a evitação e a baixa autoeficácia podem influenciar a instabilidade persistente não traumática e o regresso mais tarde ao esporte.

Após luxação anterior traumática: reabilitação operatória ou não operatória?

A diretriz de prática de 2026 da British Elbow and Shoulder Society (BESS) fornece um quadro de reabilitação unificado para adultos com instabilidade anterior traumática do ombro, tratada tanto de forma não operatória após redução fechada quanto de forma pós-operatória após reparo artroscópico de Bankart.

Ambos os caminhos são organizados em cinco fases sequenciais:

1. Proteção aguda e educação
2. Movimento e fortalecimento precoce
3. Fortalecimento progressivo
4. Retorno ao esporte
5. Função de alto nível

As três primeiras fases correspondem, de forma geral, a aproximadamente 0–3, 3–6 e 6–12 semanas, com o trabalho de retorno ao esporte começando após cerca de 12 semanas. No entanto, o BESS destaca que a progressão mais tardia deve depender cada vez mais do estado funcional, da confiança, da ausência de apreensão e da prontidão psicológica — e não apenas do tempo.

Após a reparação artroscópica de Bankart, o consenso atual da BESS recomenda cerca de 2–3 semanas de uso de tipoia e adiar o fortalecimento de amplitude total até por volta de 6 semanas. A reabilitação sem cirurgia segue uma estrutura global semelhante, mas permite reduzir a tipoia mais cedo. Essas recomendações são uma orientação prática de consenso, e não evidência com alto grau de certeza.

Quando a história ou o exame físico levantam preocupações com fratura, perda óssea significativa, lesão traumática do manguito ou envolvimento neurológico, continua sendo adequado solicitar uma avaliação médica adicional. A própria diretriz BESS é, por si só, um quadro de reabilitação — não um algoritmo completo de imagem ou encaminhamento — por isso, essas decisões ainda precisam seguir os fluxos locais de trauma e ortopedia.

2. Avaliação física: identifique o principal fator contribuinte

O objetivo da avaliação não é apenas confirmar a instabilidade, mas sim descobrir o que está por trás dos sintomas do paciente.

Olhe, sinta e mova-se

Observe o alinhamento postural e a posição de repouso da escápula, incluindo proeminência do bordo medial ou do ângulo inferior, protração e rotação para baixo. Uma escápula relativamente rodada para baixo foi descrita especialmente em instabilidade inferior, posteroinferior e multidirecional.

Palpe a clavícula, a articulação acromioclavicular (AC), o acrômio, a apófise coracoide, a espinha da escápula e as linhas da articulação glenoumeral anterior/posterior. Isso ajuda a identificar sensibilidade local e possível patologia associada. Um tônus de repouso aumentado no trapézio superior, no peitoral maior ou no latíssimo do dorso também pode sugerir estratégias de recrutamento alteradas.

Avalie a elevação/depressão escapular ativa e a protusão/retração. Se o movimento parecer mal controlado, repita-o enquanto você apoia o braço. Se o controle escapular melhorar quando o peso do braço é apoiado, o movimento escapular anormal pode ser secundário a um controlo do ombro insuficiente durante o esforço, e não a uma disfunção escapular primária.

Depois, observe pelo menos três repetições de flexão anterior e abdução bilaterais, avaliando amplitude de movimento, fadiga, dor, medo/ansiedade e o controle escapulotorácico.

Avalie a rotação interna e externa com o cotovelo fletido a 90°:

1. com o úmero ao lado;
2. na abdução do ombro a 90°.

Teste a coifa nos arcos interno e externo

Posicione o paciente em decúbito dorsal com:

• ombro abduzido a 90°;
• cotovelo fletido a 90°;
• uma pequena toalha enrolada sob o úmero para apoiar o peso do braço e evitar a extensão glenoumeral.

Na rotação externa máxima:

• testes de ER resistidos para o manguito posterior em amplitude interna;
• testes de IR resistidos com o manguito anterior na amplitude externa.

Na rotação interna máxima:

• resistiu aos testes de ER do supraespinhoso posterior na faixa mais externa;
• testes de IR resistidos com o manguito anterior na amplitude interna.

Isso pode revelar déficits específicos de amplitude articular que uma única medida de força em faixa intermediária pode não detectar.

Avalie a cadeia cinética

Deficits em membros inferiores e tronco podem alterar a transferência de força para o membro superior. Uma opção é o teste do “corkscrew”: peça para o paciente realizar um agachamento unipodal e observe uma colapsagem rotacional excessiva através do quadril e do joelho. Se isso acontecer, exercícios para melhorar a estabilidade do membro inferior e/ou do core devem ser incluídos nas fases iniciais da reabilitação.

Testes de modificação de sintomas

Jaggi e Alexander recomendam repetir a flexão anterior sintomática ou a abdução, fazendo ajustes ao mesmo tempo:

• postura ereta / posição escapular;
• contribuição da cadeia cinética ao elevar-se na ponta dos pés;
• posição escapular manualmente;
• atividade de manguito rotador/deltóide com resistência à rotação externa.

Se alguma modificação melhora os sintomas, a amplitude de movimento ou o controlo, investigue esse componente com mais detalhe e considere incorporá-lo na reabilitação.

Testes específicos de instabilidade

instabilidade anterior

Para avaliar a instabilidade anterior, foi relatado que a combinação dos Testes de Apreensão e de Reposicionamento oferece 67% de sensibilidade e 98% de especificidade — o que torna um achado combinado positivo útil para “confirmar” instabilidade estrutural anterior (Hegedus et al., 2012).

O teste de apprehensão deve ser seguido pelo teste de deslocamento.

Instabilidade posterior

Para instabilidade posteroinferior, o teste de Jerk pode ser útil, com sensibilidade relatada de 90% e especificidade de 85% (Kim et al., 2004). O tipo de resposta positiva também pode ter valor prognóstico: um Jerk Test doloroso esteve associado a desfechos piores após o tratamento conservador, enquanto 93% dos pacientes com um “clunk” indolor melhoraram com a reabilitação ao longo de um período médio de cerca de 4 meses.

Instabilidade inferior

A instabilidade/laxidez inferior da glenoumeral pode ser avaliada com o Sulcus Sign e o teste de hiperabdução de Gagey, embora nenhum deles deva ser usado isoladamente. Um Sulcus Sign >2 cm foi relatado como tendo 28% de sensibilidade e 97% de especificidade para instabilidade multidirecional, enquanto Eshøj et al. encontraram apenas uma confiabilidade interexaminadores moderada (κ = 0,43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). Mais recentemente, o teste de Gagey mostrou 46% de sensibilidade e 38% de especificidade para detectar lesões do ligamento glenoumeral inferior, o que reforça seu uso como complemento — e não como teste diagnóstico independente — (van Spanning et al., 2023).

3. Tratamento: progrida a reabilitação aumentando a exigência das tarefas

A reabilitação da instabilidade do ombro não deve ser tratada como uma sequência fixa de exercícios. No entanto, entre os quadros de reabilitação disponíveis, existe uma lógica clínica comum: começar num nível em que o paciente consiga controlar o ombro e, depois, aumentar progressivamente as exigências de amplitude de movimento, carga, velocidade, reatividade e especificidade para o desporto. Essas dimensões podem se sobrepor, e o ponto de partida vai depender do fenótipo de instabilidade, da irritabilidade dos sintomas e das limitações identificadas na avaliação.

Defina um ponto de partida controlável

Se o paciente não conseguir controlar o ombro com conforto contra o peso do braço, reduza a exigência primeiro.

Jaggi e Alexander descrevem o uso de posições com suporte, como decúbito dorsal, ventral ou sentado, com o braço apoiado em uma mesa, na coxa do paciente ou em toalhas. Posições em cadeia fechada contra uma parede, mesa ou chão também podem facilitar a coativação do manguito rotador e do deltoide, ao mesmo tempo que reduzem a apreensão.

Para o controlo rotacional deficiente, a rotação interna e externa pode ser inicialmente praticada com o braço apoiado. Progrida aumentando o arco de rotação disponível, reduzindo o apoio, aumentando a abdução do ombro e, por fim, adicionando resistência externa.

Para instabilidade anterior com déficit de rotação externa em faixa interna, Jaggi e Alexander dão um exemplo específico:

prono, membro superior totalmente apoiado, rotação externa em amplitude interna:
8–10 repetições × 2–3 séries, duas vezes ao dia.

Recupere o controlo aumentando a amplitude de movimento

Quando o paciente já consegue controlar o ombro em posições de menor exigência, desafie esse controlo de forma progressiva por meio de amplitudes maiores.

O programa Watson ilustra isso especialmente bem na instabilidade multidirecional. O controlo da rotação escapular para cima é inicialmente treinado em pé com cerca de 20–30° de abdução; depois, progride para o controlo glenoumeral através de aproximadamente 0–45° de abdução e, em seguida, para 90° e, por fim, para amplitudes funcionais ainda maiores.

Exemplos incluem:

• exercício de rotação superior da escápula a 20–30° de abdução: 1–3 séries × 20 repetições, 1–2 vezes/dia;
• Isometria de extensão/retorno (ER/IR) em baixas amplitudes angulares de abdução: 5–10 × 5 segundos de contração sustentada, a aproximadamente 20–30% da MVC, 2–3 vezes/dia;
• ER, IR ou extensão com resistência de banda na faixa de 0–45°: 1–3 séries × 20 repetições, duas vezes ao dia;
• rotação externa em decúbito lateral: 1–3 séries × 20 repetições, duas vezes por dia, progredindo do peso do braço para aproximadamente 0,5–1 kg inicialmente.

Treinos de flexão anterior primeiro, e depois progrida de aproximadamente 20–30° até 45° e 90°; já a rotação externa (RE) e a rotação interna (RI) podem ser treinadas mais tarde a 90° de abdução, desde que já tenha sido estabelecido um controlo adequado da escápula e da cabeça do úmero.

A progressão deve depender de manter um controlo escapular e da cabeça do úmero adequados, e de manter os sintomas dentro do aceitável — em vez de simplesmente atingir um ponto de tempo pré-determinado.

Desenvolva resistência

Quando o paciente consegue reproduzir a estratégia de movimento desejada, o próximo desafio pode ser mantê-la sob cargas repetidas e fadiga.

No programa Watson, é sugerida uma dosagem de resistência para os exercícios do escápula, do manguito rotador e do deltoide já estabelecidos anteriormente na reabilitação:

1–3 séries × 10–15 repetições, 1–2 vezes ao dia.

Essa dosagem não está ligada a um único exercício; ela funciona como uma progressão de carga para exercícios como ER/IR resistidos, treinos de controle escapular, flexão anterior ou remada quando o objetivo principal deixa de ser o recrutamento motor e passa a ser a resistência.

Desenvolva a força

À medida que o movimento fica mais forte, aumente a resistência externa e reduza o volume de repetições.

Para exercícios já estabelecidos de fortalecimento do manguito rotador, da escápula e do deltóide, Watson et al. sugerem avançar em direção a:

3–4 séries × 8–12 repetições, em dias alternados.

A progressão pode ser feita com faixas mais pesadas ou com pesos externos, de acordo com as necessidades funcionais do paciente. A força deve ser desenvolvida nas faixas relevantes para o quadro de instabilidade, e não apenas com o braço ao lado do corpo.

Aumente a velocidade, a desaceleração e a estabilidade reativa

A força lenta não prepara completamente o atleta para perturbações rápidas, como apanhar a bola, contatos ou a absorção de forças.

O Programa de Instabilidade no Ombro de Derby introduz uma ativação muscular mais rápida, pliometria e desaceleração com exercícios como:

• Drop-and-catch de 1 kg a 90° na elevação em escápula (scaption): meta de 100 repetições;
• evolua para a sustentação unipodal contralateral ou com os olhos fechados: meta de 100 repetições;
• flexão de braço em queda (standing falling press-up): 50 repetições;
• flexão extensora para trás da altura da cintura (press-up a partir da queda): 50 repetições;
• flexão pliométrica com palma: 20 repetições;
• queda por tropeço: 20 repetições.

A secção de propriocepção e de cadeia fechada progride exercícios como o rolamento da bola com uma só mão, mudanças de carga em posição ajoelhada e variações na posição de flexão, com metas de cerca de 60 segundos, realizados duas vezes por dia.

Estes são objetivos de progressão do programa Derby — não prescrições universais para todo paciente com instabilidade.

Avance para a prática na parte específica para o esporte

Quando há controlo e capacidade adequados, a reabilitação deve cada vez mais aproximar-se das exigências específicas do desporto do paciente.

Watson et al. descrevem a prática em partes: você divide um movimento complexo em componentes antes de reintegrar a tarefa completa. Por exemplo, um nadador pode praticar separadamente as fases de entrada (catch), puxada e recuperação antes de voltar ao nado completo. Em atletas overhead, o Curso de Reabilitação do Ombro da Physiotutors com Edel Fanning destaca o controle rotacional no fim da amplitude, o treino de carga do manguito posterior, trabalhos com bola pliométrica, progressão do arremesso, rotação torácica e integração da cadeia cinética. Para atletas de contato, a preparação relevante pode incluir:

crawling com o urso → grappling → quedas controladas → contacto progressivo → preparação para o combate.

Reintegrar toda a prática

Assim que os componentes difíceis puderem ser realizados com controlo adequado, avance para a tarefa desportiva ou ocupacional completa.

Watson e colaboradores recomendam aumentar de treino em partes para treino no todo, com o volume de treino sendo gradualmente ajustado para atender às exigências do esporte ou da ocupação do paciente.

Nesta fase, a reabilitação deve, de forma progressiva, reproduzir a amplitude de movimento exigida, a carga, a velocidade e a imprevisibilidade da atividade.

Retomar ao esporte

As decisões de retorno ao esporte devem considerar mais do que apenas o tempo desde a lesão ou a cirurgia.

Avalie, quando aplicável:

• força do manguito rotador específica para cada amplitude;
• desempenho explosivo e funcional do membro superior;
• capacidade em cadeia aberta e fechada;
• tolerância à exposição específica do esporte;
• ausência de apreensão significativa;
• prontidão psicológica.

O questionário Shoulder Instability Return to Sport after Injury (SIRSI) é uma medida relatada pelo paciente sobre a prontidão psicológica. Uma pontuação no SIRSI ≥55 foi proposta como um bom parâmetro após cirurgia de estabilização do ombro, enquanto aproximadamente 51,5 mostrou alguma capacidade de diferenciar o risco de recidiva. Esses pontos de corte vêm de coortes atléticas no pós-operatório e não devem ser usados como critério único para liberação nem generalizados automaticamente para instabilidade não operatória ou instabilidade atraumática.

Para instabilidade anterior traumática, a orientação BESS também sublinha que a reabilitação mais tardia e as decisões de retorno ao esporte devem ser cada vez mais guiadas por função, confiança, ausência de apreensão e prontidão psicológica — e não apenas pelo tempo.

Resumo clínico

A reabilitação para instabilidade do ombro deve ser individualizada de acordo com o fenótipo de instabilidade e com as limitações identificadas na avaliação, em vez de seguir um único protocolo de exercícios fixo. Nos diferentes modelos de reabilitação, o princípio comum é começar por um nível de exigência que o paciente consiga controlar e, depois, progredir de forma gradual, desafiando amplitude de movimento, resistência, força, velocidade, reatividade e função específica do desporto, quando apropriado.

O ponto não é saber se o paciente conclui um exercício específico, e sim se ele consegue manter um controle satisfatório da articulação glenoumeral e da escápula conforme a tarefa fica mais exigente. Por isso, o retorno ao esporte deve ser baseado numa combinação de capacidade física, exposição específica ao esporte, ausência de apreensão significativa e prontidão psicológica — e não apenas no tempo.

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