Prognóstico e curso

A dor no pescoço tem uma prevalência de 70% ao longo da vida, com uma prevalência pontual de 20% entre a população holandesa.
É importante diferenciar entre um curso normal e anormal da dor no pescoço:

• Normal: 45% de redução da dor em 6 semanas após o início do tratamento
• Anormal: Menos de 45% de redução em 6 semanas após o início

A dor no pescoço tem um alto índice de recorrência, com 50 a 85% dentro de 5 anos após o primeiro episódio. A diretriz categoriza a dor no pescoço de acordo com diferentes graus:

• Grau I: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave e nenhuma ou leve influência nas atividades da vida diária (ADLs)
• Grau II: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave e forte influência nas atividades da vida diária (ADLs)
• Grau III: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave, mas com sinais e sintomas neurológicos
• Grau IV: Dor no pescoço com sinais e sintomas graves

Há vários fatores que podem prejudicar a recuperação, que estão resumidos na tabela a seguir:

Triagem

Os sinais de alerta são sinais e sintomas que podem indicar uma patologia grave. Na coluna cervical, os seguintes sinais de alerta específicos devem ser excluídos primeiro, antes que você possa continuar com a coleta do histórico do paciente:

Diagnóstico

Durante a parte de diagnóstico, a diretriz recomenda as seguintes etapas:

1) Inibição ou exclusão de dor cervical de grau III (sinais e sintomas de dor cervical com sinais e sintomas neurológicos):

• Sintomas sensoriais como parestesia, perda de sensibilidade ou diminuição do sentido do tato
• CROM prejudicado: <60° de rotação ou dor
• Diminuição da força muscular
• Dor irradiada no braço

2) Interferência nas AVDs com a ajuda do Questionário de Reclamações Específicas do Paciente (PSC) para diferenciar entre dor no pescoço de grau I ou grau II

3) Curso: Normal ou anormal?

4) Seu paciente está sentindo dor no pescoço relacionada ao trabalho ou a um trauma?

5) Fatores prognósticos, comorbidades, tratamento atual, medicação, histórico social

Exame físico

A diretriz recomenda seguir as seguintes etapas durante o exame físico:

1) Inibição ou exclusão de dor cervical de Grau III (sinais e sintomas de dor cervical com sinais e sintomas neurológicos) se o paciente se queixou de sintomas neurológicos durante a coleta do histórico do paciente:

• Teste para verificar se há diminuição do reflexo do bíceps e do tríceps, diminuição do sentido do tato nos dermátomos e redução da força muscular nos miótomos,
• Para confirmar a radiculopatia cervical, a diretriz recomenda o teste de Spurling e/ou o teste de tração/distração (veja em uma seção posterior)
• Para excluir a radiculopatia, a diretriz recomenda a realização do ULTT1

2) Exame da coluna cervical e torácica, da articulação do ombro e da cintura escapular nos seguintes pontos:

• Amplitude de movimento (ROM), a direção do movimento, resistência, sensação de extremidade
• Provocação ou redução da dor e da radiação

3) Exame muscular:

• Comprimento, elasticidade, sensação de extremidade, sensibilidade na contração/alongamento, tônus
• Força e resistência dos flexores profundos do pescoço com a ajuda do teste de resistência dos flexores profundos do pescoço

A diretriz recomenda ainda as seguintes ferramentas clinimétricas:

• Escala numérica de avaliação da dor (NPRS) para uma média da dor sentida nas últimas 24 horas, de 0 a 10
• Escala PSC para avaliar o comprometimento das AVDs

Essas duas ferramentas devem ser usadas no início e no final de todo o tratamento. Deve-se observar que uma melhora de pelo menos 2 pontos nessas escalas é considerada clinicamente relevante. Outras ferramentas clinimétricas, como o Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), podem ser usadas de acordo com a opinião do fisioterapeuta. Devido à validade moderada e ao risco de resultados falsos positivos, o uso geral de raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada ou ultrassom não é recomendado.

Análise

Após a coleta do histórico do paciente e o exame físico, você deve ser capaz de responder às seguintes perguntas:

1) Que grau de dor no pescoço (I-IV) está presente nesse paciente?

2) Curso: Normal ou anormal?

3) O paciente está sentindo dor no pescoço relacionada ao trabalho ou a um trauma?

4) Há algum fator prognóstico presente que eu possa influenciar?

5) A relação entre as limitações relatadas de vida diária e participação é consistente com a dor no pescoço do paciente?

As respostas às 5 perguntas mencionadas acima permitem que você classifique seu paciente nos seguintes perfis de tratamento:

Tratamento

O tratamento da dor no pescoço depende dos diferentes perfis em que o paciente foi categorizado após a análise.

Perfil A

Objetivo: Educar e facilitar o enfrentamento ativo

• Explicar o curso normal da dor no pescoço: O curso normal da dor no pescoço é favorável e a dor no pescoço não é prejudicial ou reflete o nível de dano ao tecido
• Aconselhar e motivar o paciente a aumentar gradualmente seu nível de atividade, participação e exercício e a retornar ao trabalho
• Se a dor no pescoço estiver relacionada ao trabalho: Ajustar o espaço de trabalho e explicar como diferentes fatores prognósticos relacionados ao trabalho podem influenciar negativamente a recuperação
• Se o seu paciente estiver em licença médica, você pode sugerir que ele entre em contato com um fisioterapeuta especializado em questões relacionadas ao trabalho
• N.B. O número máximo de sessões de tratamento deve ser 3!

Perfil B

Objetivo: Influenciar fatores prognósticos

• Educação e aconselhamento como no perfil A
• Fornecer terapia de exercícios (de acordo com as necessidades, limitações e objetivos do paciente) com mobilização/manipulação cervical e/ou torácica
• Se o tratamento mencionado acima não for bem-sucedido, o terapeuta pode considerar as seguintes opções de tratamento opcionais: travesseiro cervical, terapia cognitivo-comportamental, kinesiotaping em caso de dor no pescoço relacionada a trauma para diminuir a dor em curto prazo, massagens em combinação com outras terapias para diminuir a dor em curto prazo, calor e crioterapia também em combinação com outras formas de terapia
• A diretriz desaconselha o uso de agulhamento seco, eletroterapia, ultrassom ou terapia a laser
• Se a dor no pescoço estiver relacionada ao trabalho: Como o perfil A + motive seu paciente a entrar em contato com um fisioterapeuta especializado em problemas relacionados ao trabalho ou com o clínico geral da empresa para avaliar as opções de tratamento
• Se seu paciente estiver em licença médica ou for menos produtivo por um período não superior a 4 semanas: Pergunte ao paciente sobre as providências que estão sendo tomadas com o médico da empresa ou peça que ele entre em contato com um fisioterapeuta especializado em questões relacionadas ao trabalho para coordenar o gerenciamento adicional.
• N.B. Encerre o tratamento se as metas tiverem sido atingidas ou se não houver melhora após 6 semanas de tratamento. Se o tratamento não tiver tido nenhum efeito sobre a dor ou o nível de atividade, entre em contato com o clínico geral para avaliar outras opções de tratamento.

Perfil C

Objetivo: Influenciar fatores prognósticos psicossociais

• Abordagem como no Perfil B
• Concentre-se menos na dor de seu paciente, pois isso pode levar a uma maior atenção à dor e ao comportamento de dor de seu paciente
• Explique ao seu paciente como os fatores de prognóstico psicossocial, como medo, depressão, inquietação, cinesiofobia e catastrofização, podem ter uma influência negativa na recuperação
• No caso de cinesiofobia, você deve explicar que a atividade está promovendo a recuperação e motivá-los a se movimentar mais
• Discutir continuamente a influência dos fatores psicossociais que levam a um atraso na recuperação para avaliar se esses fatores mudaram ou se sua influência sobre a dor no pescoço diminuiu
• Se os fatores psicossociais forem o principal motivo pelo qual o paciente não está se recuperando, aconselhe-o a discutir outras opções de tratamento com o clínico geral, um psicólogo ou um fisioterapeuta psicossomático.
• Outras opções de tratamento, como as mencionadas no perfil B, também podem ser levadas em consideração. Encerre o tratamento se as metas tiverem sido atingidas ou se não houver melhora após 6 semanas de tratamento. Se o tratamento não tiver efeito sobre a dor ou o nível de atividade, entre em contato com o clínico geral para avaliar outras opções de tratamento.

Perfil D

Objetivo: Gerenciamento de acordo com uma trajetória clara de tempo

• Abordagem como no perfil B, com as seguintes diferenças:
• Explique o diagnóstico ao paciente e assegure-o de que os sinais neurológicos no braço geralmente diminuem por conta própria
• Promova um estilo de vida físico ativo e um estilo de enfrentamento ativo, mas, ao mesmo tempo, o paciente deve evitar movimentos que piorem a dor irradiada ou outras queixas no braço
• Terapia por exercício com mobilizações e manipulações combinadas com mobilização de nervos
• Opcional: Cinta cervical semirrígida para reduzir a dor em curto prazo (o efeito deve ser avaliado após 2 semanas para evitar dependência, exceto em casos relacionados a traumas)
• A tração pode ser considerada se as abordagens de exercícios mencionadas acima não surtirem efeitos suficientes
• N.B. Encaminhe o paciente de volta ao seu clínico geral se o tratamento for ineficaz (dentro do prazo acordado ou no máximo em 6 semanas) ou se as queixas piorarem. 6 semanas de tratamento é considerado o tempo máximo de tratamento em todos os perfis, devido ao fato de que a chance de melhora após esse período diminui drasticamente.

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Referências

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Diretriz de prática clínica para avaliação e tratamento fisioterapêutico em pacientes com dor cervical inespecífica. Physical therapy, 98(3), 162-171.