Lesão SLAP / ruptura do lábio superior | Diagnóstico e tratamento
Lesão SLAP / ruptura do lábio superior | Diagnóstico e tratamento
O lábio glenoidal é uma estrutura fibrocartilaginosa que corre circunferencialmente ao redor da borda da fossa glenoidal óssea rasa, aprofundando a cavidade e atuando como um estabilizador passivo para evitar a subluxação da cabeça do úmero. O labrum também serve como local de fixação para estruturas capsuloligamentares, como os ligamentos glenoumerais e a cabeça longa do bíceps(Calcei et al. 2018).
SLAP é a sigla de Superior labral tear, anterior a posterior, e compreende quatro padrões principais de lesão como causa de dor e instabilidade, especialmente em atletas que realizam trabalhos aéreos (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) descreveram pela primeira vez quatro padrões de lesão em 27 pacientes:
- Tipo I: Desgaste degenerativo da borda livre do labrum superior com fixação periférica intacta e ancoragem estável do tendão do bíceps. Esse padrão é muito comum em populações de meia-idade e idosas, sugerindo que pode ser um achado degenerativo que não é uma fonte definitiva de dor
- Tipo II: Desgaste degenerativo com um descolamento adicional do labrum superior e do bíceps da glenoide, resultando em uma âncora labral-bíceps instável (marcada em vermelho na ilustração)
- Tipo III: Ruptura do labrum superior com uma âncora do tendão do bíceps intacta (marcada em azul na ilustração)
- Tipo IV: As lesões incluem uma ruptura labral deslocada com extensão para a raiz do tendão do bíceps
Ahsan et al. (2016) destacam que a descrição original de Snyder não tem reprodutibilidade adequada, o que pode ser parcialmente atribuído à dificuldade de entender até mesmo a anatomia labral superior normal e as alterações relacionadas à idade que podem ocorrer.
Há duas teorias principais sobre a patogênese das lesões SLAP tipo II em atletas(Change et al. 2016):
- Demonstrações cadavéricas e artroscópicas do impacto do labrum póstero-superior entre a tuberosidade maior e a glenoide com o ombro em abdução e rotação externa (ABER) levaram à hipótese de que o impacto póstero-superior causa lesões SLAP e do manguito.
- Outros pesquisadores defendem um mecanismo de peel-back, em que a rotação hiperexterna do úmero na fase de cocking tardia gera uma força de torção direcionada posteriormente no tendão do bíceps, levando à torção e ao peel-back e ao descolamento da raiz do bíceps e do labrum póstero-superior da cartilagem glenoide subjacente.
Considerando a frequência com que o impacto póstero-superior, as lesões SLAP e as rupturas da superfície inferior do manguito rotador ocorrem simultaneamente, esses dois mecanismos propostos provavelmente contribuem para a patogênese das lesões SLAP.
As lesões agudas podem ser causadas por uma queda por uma queda sobre o braço estendido ou um puxão inesperado no braço, por exemplo, ao perder a aderência de objetos pesados ou uma tração repentina (por exemplo, exercícios em barras altas, segurar o peso do corpo ao cair de escaladores). Além disso, a lesão pode ocorrer após o contato direto do ombro aduzido com um jogador adversário (por exemplo, no rúgbi) ou com a superfície(Popp et al. 2015).
Epidemiologia
Schwartzberg et al. (2016) relatam uma prevalência de até 72% diagnosticada por RM na população assintomática entre 45 e 60 anos de idade.
Landsdown et al. (2018) analisaram retrospectivamente ressonâncias magnéticas do ombro realizadas em pacientes com dor no ombro e descobriram que a prevalência de lesões SLAP aumenta com a idade. No estudo, as ressonâncias magnéticas de pacientes entre 51 e 65 anos tinham duas vezes mais probabilidade de mostrar uma ruptura SLAP e, em pacientes com mais de 65 anos, a chance de uma ruptura SLAP aumentava quatro vezes em comparação com 35 a 50 anos de idade.
Por outro lado, Pappas et al. (2013) investigaram a prevalência de rupturas do labrum em 102 cadáveres com idade média de 80,6 anos (variação de 57 a 96) e encontraram uma baixa prevalência de 9,8%, com 8,8% classificados como lesões do tipo I e 0,98% classificados como lesões do tipo II.
Weber et al. (2012) relatam que os reparos SLAP representaram 9,4% de todas as cirurgias artroscópicas do ombro nos Estados Unidos entre 2003 e 2008, com números crescentes.
Desses reparos SLAP, 78,4% foram realizados em homens (idade média de 36,4 anos) e 21,6% em mulheres (idade média de 40,9 anos).
Quadro clínico e exame
Sinais e sintomas de acordo com Calcei et al. (2018) são:
- Dor anterior no ombro
- Trauma repetitivo por uso excessivo
- Os arremessadores reclamam da velocidade e relatam cliques e estalos durante a fase final de arremesso do movimento de arremesso
- Jogadores de tênis e voleibol podem se queixar de dor durante a fase de arremesso do saque
- Lesões concomitantes, como patologia do manguito rotador e instabilidade
Exame
Ahsan et al. (2016) afirmam que, dadas as dificuldades em classificar de forma confiável as lesões SLAP com base em vídeos artroscópicos, não é surpreendente que as manobras de exame físico e os achados de RM sejam relatados como não confiáveis no diagnóstico correto de lesões SLAP.
Mathew et al. (2018) destacam que um aspecto fundamental da anamnese do paciente é observar a fase ou fases provocativas do arremesso em um atleta com a cabeça para baixo.
O motivo é que a dor posterior na fase de cocção tardia pode indicar uma ruptura labral superior posterior e a junção supraespinhal-infraespinhal devido ao impacto interno.
Por outro lado, a dor posterior durante a liberação ou acompanhamento pode ser indicativa de falha excêntrica do manguito rotador. A dor anterior durante a fase de cocking está associada a algum grau de instabilidade anterior de origem multifatorial. Por fim, a dor anterior durante a fase terminal do arremesso pode indicar impacto mecânico do bíceps ou impacto do coracoide.
Os arremessadores de peso geralmente apresentam déficit de rotação interna glenoumeral (GIRD), que deve ser avaliado primeiro. Além disso, a discinesia escapular está frequentemente presente e deve ser avaliada em uma segunda etapa. Embora tenhamos mencionado na unidade "Discinesia escapular" que a discinesia escapular pode ser, na verdade, uma adaptação específica do esporte, ela pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de dor no ombro em atletas que atuam em níveis de elite.
Dois agrupamentos possivelmente úteis foram avaliados para excluir uma lesão SLAP:
1) O exame "3-Pack" consiste no teste de compressão ativa (ACT) de O'Brien, no teste de arremesso resistido e na palpação do túnel bicipital descrito por Taylor et al. (2017).
O autor descreve que tanto um TCA negativo (com valores de sensibilidade variando de 88 a 96% e especificidade variando de 46 a 64%) e/ou um teste de palpação negativo (sensibilidade: 92-98%/ Especificidade: 52-73) são úteis na exclusão de lesões do complexo bíceps-labrum.
2) O cluster descrito por Schlechter et al. (2009) consiste no Teste de Compressão Ativa e no Teste de Distração Passiva (PDT). No caso de 2 testes positivos, o cluster produz um LR+ de 7,0 e um LR- negativo de 0,33 no caso de dois resultados negativos.
Rosas et al. (2017) realizaram uma revisão da literatura e criaram um grupo de testes. Eles descobriram que o teste de uppercut combinado com sensibilidade à palpação da cabeça longa do bíceps tinha a maior precisão para diagnosticar a patologia do bíceps proximal com uma sensibilidade de 88,3% e uma especificidade de 93,3%. Embora a precisão pareça ser alta, essa combinação ainda não foi confirmada por outros estudos ou revisões, razão pela qual atribuímos a ela um valor clínico moderado na prática.
DOIS MITOS DESFEITOS E 3 BOMBAS DE CONHECIMENTO GRATUITAS
