Dor no ombro relacionada ao manguito rotador / Dor subacromial no ombro | Diagnóstico e tratamento

A dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) é uma condição comum que afeta uma grande proporção da população. Caracteriza-se por dor e desconforto na região do ombro, geralmente acompanhados por uma amplitude de movimento ativa limitada e incapacidade de produzir força. A etiologia do RCRSP é multifatorial, com vários fatores contribuintes em potencial, incluindo fatores anatômicos, mecânicos e biológicos.

Há várias opções de terminologia para essa patologia, como dor subacromial no ombro, síndrome do impacto subacromial, bursite subacromial e bursopatia subacromial. No entanto, é preferível usar "dor no ombro relacionada ao manguito rotador" ou um ombro fraco e dolorido, e o termo "impacto" deve ser evitado(Littlewood et al., 2019).

Mecanismo patogênico

A tendinopatia é uma dor persistente e perda de função nos tendões devido à carga mecânica. É mais comumente observada nos tendões do manguito rotador, patelar e de Aquiles. A patogênese das tendinopatias do manguito rotador ainda é, em sua maioria, desconhecida e baseada em estudos com animais e tendões removidos cirurgicamente. A tendinopatia é causada por ruptura do colágeno, inflamação ou resposta das células do tendão, e o desequilíbrio entre a síntese e a degradação pode levar à desorganização. Não há relação direta entre estrutura, dor e disfunção, e a tendinopatia pode resultar em diminuição da força e do controle muscular.

A tendinopatia pode ser causada pela redução da estimulação da célula do tendão, pela hiperalgesia secundária e por fatores intrínsecos, como genética, idade e histórico de carga. Apesar de muitos artigos científicos publicados sobre esse assunto, ainda é um desafio construir um modelo simples e robusto que acomode todos os aspectos da condição(Scott et al. 2015).

Os mecanismos de dor na tendinopatia não são claros, mas acredita-se que envolvam a nocicepção local mediada por alterações nos tenócitos(Rio et al. 2014).  A etiologia da tendinopatia crônica é complexa e multifatorial. O entendimento atual é o desequilíbrio entre as demandas de carga impostas ao tendão e sua capacidade de remodelação(Cook et al. 2009).

Apresentação clínica e exame

Mais de 80% da dor no ombro é classificada como dor no ombro relacionada ao manguito rotador (Ostör et al., 2005). De acordo com as diretrizes clínicas de 2022, a tendinopatia do manguito rotador engloba a síndrome da dor subacromial, a dor no ombro relacionada ao manguito rotador, a síndrome do impacto subacromial, a bursopatia subacromial, a tendinopatia da cabeça longa do bíceps e a ruptura de espessura parcial do manguito rotador (Lafrance et al., 2022). Neste artigo, o RCRSP é visto como um diagnóstico sobreposto e sinônimo de tendinopatia do manguito rotador.

Para ser classificada como uma dessas condições, a dor deve ser generalizada na região do deltoide e do braço. A dor será relacionada à atividade e piorará com o alcance da cabeça ou das costas. Dor no pescoço, reprodução da dor no ombro com movimentos do pescoço e sintomas neurovasculares distais reduzem a suspeita. Mudanças na ocupação e na participação, em vez de apenas na natureza, podem aumentar o índice de suspeita.

Ao fazer o exame clínico, não deve haver perda significativa da amplitude de movimento passivo, principalmente na rotação externa. A dor familiar deve ser reproduzida com abdução e/ou rotação lateral resistida. A avaliação do sono, da nutrição, do álcool, da atividade física e do tabagismo deve ser feita com a promoção de mudanças, quando relevante (Littlewood et al., 2019).

Testes ortopédicos

A maioria dos testes diagnósticos para o ombro não é confiável ou não foi validada, e a combinação oferece pouca utilidade para a prática clínica(Hegedus et al., 2012). No entanto, na diretriz de prática clínica de Lafrance e colegas, há várias recomendações, embora seja necessário ter cautela. Elas são vistas nos tópicos abaixo.

Use os testes a seguir para confirmar ou descartar o diagnóstico de tendinopatia ou ruptura de espessura total do manguito rotador.

Combinações para confirmar um diagnóstico:

- Ruptura do supraespinhal de espessura total: Cargo/Lata vazia + Lata cheia + Sinal de atraso de rotação externa

- Lesão do infraespinhal de espessura total: Sinal de atraso de rotação externa

- Ruptura subescapular de espessura total: Levantamento + Belly Press ou Belly Press + Abraço de Urso

- Tendinopatia do manguito rotador/ruptura parcial: Teste de arco doloroso

Testes para descartar um diagnóstico:

- Lesão completa do supraespinhal, infraespinhal ou subescapular: nenhuma

- Tendinopatia/ruptura parcial do manguito rotador: teste do arco doloroso ou teste de Hawkins-Kennedy

Para realizar esses testes, assista atentamente aos vídeos a seguir:

Teste Jobe/teste da lata vazia:

Teste completo da lata:

Sinal de atraso na rotação externa:

Teste de decolagem:

Teste de pressão na barriga:

Teste de abraço de urso:

Teste de arco doloroso:

Teste de Hawkins-Kennedy:

Outros testes ortopédicos para o RCRSP são:

• Teste de Neer
• Teste de impacto posterior
• Teste de queda de braço
• Teste de Yocum

Aquisição de imagens

Geralmente, não é necessário fazer exames de imagem, exceto quando você suspeita de uma patologia mais sinistra durante a anamnese. Fora desse uso de exclusão, os resultados dos exames de imagem não alterarão o tratamento não cirúrgico no RCRSP(Littlewood et al., 2019).

Os exames de imagem podem ser úteis quando o paciente sofre um trauma no ombro, quando há suspeita de uma ruptura de espessura total ou quando o tratamento não cirúrgico não está ocorrendo conforme o planejado. Considere a possibilidade de usar o ultrassom em vez da ressonância magnética, pois ele é mais barato, geralmente mais rápido e tem propriedades diagnósticas semelhantes para rupturas. É importante discutir os valores diagnósticos e a interpretação dos resultados de imagem com o paciente (Lafrance et al., 2022).

Se o seu paciente já fez uma ressonância magnética ou ultrassom, saiba que as "anormalidades" são normais, mesmo em indivíduos assintomáticos. Esteja ciente disso ao interpretar os resultados de imagens. Teunis et al (2014) investigaram isso. A imagem a seguir apresenta uma visão geral das anormalidades do manguito rotador por faixa etária.

Diagnósticos diferenciais

Essas são reclamações comuns que devem ser levadas em conta como um diferencial:

• Lesão de espessura total do manguito rotador
• Osteoartrite glenoumeral
• Dor na articulação AC
• Ombro congelado
• Instabilidade do ombro
• Síndrome de Parsonage-Turner

AUMENTE O NÍVEL DE SEU CONHECIMENTO SOBRE O DISTÚRBIO DO MANGUITO ROTADOR - DE GRAÇA!

• • Nome*
• • E-mail*

Δ

Tratamento

As diretrizes recomendam o seguinte caminho de tratamento para indivíduos que sofrem de RCRSP:

Educação

Como você pode explicar o que está acontecendo aos seus pacientes? Você poderia dizer a eles que há um problema com os músculos e tendões do ombro. Eles não têm força, capacidade, tolerância e condicionamento físico, o que os faz reclamar quando você levanta o braço.

Medicamentos

Com relação aos medicamentos, a maioria das recomendações se baseia em evidências indiretas(Lafrance et al., 2022), e as injeções de corticosteroides podem reduzir a dor em curto prazo, mas aumentam o risco de retearing e revisão após a cirurgia(Puzzitiello et al., 2019).

Cirurgia

Se a cirurgia for necessária, o reparo do manguito é uma opção. No entanto, é importante considerar os fatores prognósticos associados a uma maior incapacidade após a cirurgia, como uma grande laceração, menor força pré-operatória, baixas expectativas do paciente, diabetes, obesidade e estilo de vida sedentário(Lafrance et al., 2022). Uma revisão da Cochrane mostra evidências de alta qualidade contra o uso da cirurgia de descompressão na doença do manguito rotador(Karjaleinen et al., 2019).

Exercícios e terapia manual

Há fortes evidências que sugerem que a terapia com exercícios é o caminho a ser seguido para o RCRSP. Isso pode ser combinado com terapia manual(Pieters et al., 2020, Franco et al., 2019). Sugere-se um programa de tratamento de pelo menos 12 semanas(Lafrance et al., 2022).

Atualmente, a dose ideal e outras especificidades são desconhecidas, portanto, é difícil fazer mais elaborações(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). No entanto, uma declaração de consenso de Littlewood et al (2019) sugere o seguinte:

É essencial seguir um programa de exercícios abrangente por pelo menos 12 semanas para obter o melhor prognóstico. O tratamento preferencial para lesões do manguito rotador é a carga por meio de exercícios progressivos, incluindo a cadeia cinética, e o trabalho até a fadiga com uma resposta aceitável aos sintomas. Exercitar-se em dias alternados é suficiente, e a carga pesada ou a pliometria podem exigir de duas a três sessões por semana. Normalmente, três exercícios são suficientes e devem abordar as limitações funcionais pessoais. Embora os exercícios possam provocar dor, eles devem ser continuados até que os sintomas se acalmem o suficiente.

Ondas de choque (ESWT)

Se um ultrassom ou ressonância magnética confirmar a calcificação dos tendões do manguito rotador e o paciente continuar refratário ao tratamento inicial não cirúrgico, pode-se considerar a possibilidade de ondas de choque ou uma lavagem artroscópica(Lafrance et al., 2022). No entanto, uma revisão sistemática da Cochrane contradiz a declaração de ondas de choque(Surace et al., 2020) e a lavagem é apoiada por evidências de baixa qualidade(Lafrance et al., 2019).

Referências

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). A dor da tendinopatia: fisiológica ou fisiopatológica? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). A patologia do tendão é um processo contínuo? Um modelo patológico para explicar a apresentação clínica da tendinopatia induzida por carga. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatia: Atualização em fisiopatologia. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quais testes de exame físico fornecem aos médicos o maior valor ao examinar o ombro? Atualização de uma revisão sistemática com meta-análise de testes individuais. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnóstico e relação com a saúde geral dos distúrbios do ombro apresentados na atenção primária. Rheumatology (Oxford, Inglaterra), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Uma revisão sistemática e análise conjunta da prevalência da doença do manguito rotador com o aumento da idade. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Impacto adverso da injeção de corticosteroides na saúde e no reparo do tendão do manguito rotador: Uma revisão sistemática. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnosticando, gerenciando e apoiando o retorno ao trabalho de adultos com distúrbios do manguito rotador: Uma diretriz de prática clínica. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2019, Edição 1. Art. Não.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain (Atualização de Revisões Sistemáticas que Examinam a Eficácia de Intervenções Conservadoras de Fisioterapia para Dor Subacromial no Ombro). The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). O que as Revisões Sistemáticas da Cochrane dizem sobre intervenções terapêuticas conservadoras e cirúrgicas para o tratamento da doença do manguito rotador? Síntese de evidências. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Recomendações dos fisioterapeutas para exame e tratamento da dor no ombro relacionada ao manguito rotador: Um exercício de consenso. Physiotherapy Practice and Research (Prática e pesquisa em fisioterapia).

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Terapia por ondas de choque para doença do manguito rotador com ou sem calcificação. Banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Is ultrasound-guided lavage an effective intervention for rotator cuff calcific tendinopathy? Uma revisão sistemática com uma meta-análise de estudos controlados e randomizados. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964