Síndrome da dor patelofemoral | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

A Síndrome da Dor Patelofemoral (PFPS) normalmente se refere à dor na parte anterior do joelho que ocorre durante atividades como corrida, agachamento ou subir e descer escadas. No entanto, deve ser visto como um diagnóstico de exclusão, o que significa que o diagnóstico é feito depois que todas as outras condições possíveis tiverem sido excluídas, como patologias meniscais, ligamentares ou intra-articulares(Crossley et al. 2016).

Uma hipótese é o alinhamento anormal da articulação patelofemoral e a morfologia do sulco troclear. Consequentemente, a patela não consegue se deslocar suavemente para cima e para baixo, o que, com o tempo, pode causar irritação das superfícies articulares e desencadear a nocicepção(Crossley et al. 2016).

Em segundo lugar, a fraqueza muscular do quadríceps(Lankhorst et al. 2012) e glúteos(Rathleff et al. 2014) foram considerados fatores de risco em potencial associados ao PFPS. Os pacientes com PFPS apresentaram de 6 a 12% menos força do que seus controles saudáveis. Supõe-se que a força e a função deficientes do quadríceps influenciarão a forma como a patela se desloca na tróclea e como a carga é distribuída pela articulação patelofemoral(Willy et al. 2016).

Por outro lado, glúteos fracos podem alterar o eixo da perna se o fêmur adotar uma posição mais internamente rotacionada em relação à tíbia, prejudicando novamente o movimento suave da patela dentro da tróclea femoral(Willson et al. 2008, Powers 2010).

No entanto, a biomecânica do PFPS tem sido questionada. Uma revisão sistemática de preditores prospectivos feita por Pappas et al (2012) não encontrou nenhuma ligação significativa em muitas das variáveis antropométricas propostas. Além disso, Noehren (2007) não encontrou nenhuma diferença na rotação interna do fêmur em uma coorte prospectiva de corredores que desenvolveram PFPS em comparação com aqueles que não desenvolveram.

Portanto, embora a ligação biomecânica possa não ser tão clara, o que foi mencionado acima, juntamente com um aumento drástico na carga (intensidade, frequência, duração), pode eventualmente levar a sintomas.

Epidemiologia

A dor anterior no joelho é um dos problemas mais comumente encontrados no ambiente da atenção primária. No entanto, até o momento, não há relatos sobre a verdadeira incidência de PFPS nessa população(Rothermich et al. 2015). Em adolescentes jovens, estudos mostraram uma prevalência que varia de 7% a 28% e uma incidência de 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Estudos sobre PFPS em militares relataram uma incidência anual de 3,8% em homens e 6,5% em recrutas do sexo feminino, com uma prevalência de 12% em homens e 15% em mulheres(Boling et al. 2010). Normalmente, o que se vê na prática é uma paciente jovem do sexo feminino que pratica corrida(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Quadro clínico e exame

Conforme declarado na introdução, os pacientes com PFPS geralmente descrevem uma dor incômoda/acinzentada ao redor ou atrás da patela, que é agravada por pelo menos uma atividade de sustentação de peso, como agachamento, deambulação em escadas, corrida, saltos ou pulos.

Outros itens adicionais, mas não necessariamente obrigatórios, são:

1. Crepitação ou sensação de rangido na articulação patelofemoral durante os movimentos de flexão do joelho
2. Sensibilidade à palpação da faceta patelar
3. Pequena efusão
4. Dor ao sentar-se, ao levantar-se após sentar-se ou ao endireitar o joelho após sentar-se

Exame físico
Embora Cook et al. (2010) descrevem três grupos de testes para PFPS, mas eles têm pouco valor diagnóstico.
São elas:

• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento
• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento + Dor durante a palpação peripatelar
• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento + Dor durante o ajoelhamento

Essencialmente, perguntar a um paciente se ele sente dor na parte anterior do joelho ao se agachar é o melhor teste disponível até o momento, já que a PFPS será evidente em 80% das pessoas com esse achado. Mas o PFPS deve ser visto como um diagnóstico de exclusão, o que significa que o diagnóstico é feito depois que todas as outras patologias possíveis foram excluídas.

Um teste ortopédico que pode ser útil, pois reproduz a dor típica descrita durante 30 a 60° de flexão, é o teste de declínio:

Para realizar o teste, você precisará de dois steppers ou, alternativamente, realizar o teste em uma esteira que tenha um recurso de inclinação. Um degrau é colocado sobre o outro em um ângulo de 20°. Você pode avaliar esse ângulo usando o inclinômetro do seu smartphone. A extremidade inferior do stepper tinha 20 cm de altura.

O paciente fica de pé sobre a perna afetada no stepper, de modo que os dedos dos pés fiquem na extremidade inferior do stepper. Eles mantêm a mão ipsilateral sobre o trocanter maior e podem tocar a parede com a ponta de um dedo para controlar os movimentos e evitar o medo.

Em seguida, o paciente é solicitado a simular a descida de escadas, dando um passo para baixo e para frente com a perna contralateral, o que induz à flexão do joelho afetado. Isso só deve ser feito na faixa de flexão sem dor. Instrua o paciente a manter o joelho alinhado com o pé para evitar o valgo excessivo do joelho.

Um estudo realizado por Selfe et al. em (2000) relatou um ângulo crítico de 61,3° durante o teste para indivíduos saudáveis antes que eles perdessem o controle durante o step-down. Isso pode ser usado como referência para avaliar os efeitos de seu tratamento com esse teste. Como alternativa, assim como em outros testes de desempenho do membro inferior, você pode usar um índice de simetria do membro entre o joelho afetado e o não afetado.

Outros testes ortopédicos para avaliar a dor patelofemoral são:

• Grupo de dor patelofemoral (de Cook)
• Sinal da Clarke

O PAPEL DO VMO E DOS QUADS NA PFP

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Δ

Tratamento

Várias abordagens de tratamento foram propostas para o manejo do PFPS. A declaração de consenso de 2018 afirma novamente que a terapia com exercícios é o tratamento de escolha(Collins et al. 2018). Permanece a incerteza em relação às terapias adjuntas, como a acupuntura ou as terapias manuais de tecidos moles. Em um prazo inicial ou intermediário, a bandagem patelar pode permitir que o paciente realize exercícios de fortalecimento sem dor, embora o mecanismo pelo qual a inibição da dor ocorre seja bastante não biomecânico (Barton et al., 2015).

Aqui estão duas técnicas diferentes de aplicação de fita adesiva que podem ajudar seu paciente a aliviar a dor em curto prazo:

Desde então, filmamos três diferentes programas de exercícios propostos que têm como alvo o quadril, o joelho ou uma combinação dos dois. A escolha dos exercícios a serem incorporados continua sendo subjetiva e deve ser adaptada às demandas e necessidades do paciente. Começando com a atividade ou o movimento que causa a dor, tente modificá-lo e veja se isso influencia a dor no joelho e incorpore o fortalecimento muscular proximal(Lack et al. 2015).

O tratamento do PFPS deve ser visto como multimodal e isso é apoiado de forma mais consistente por várias revisões de alta qualidade. Barton et al. (2015) enfatizam que uma combinação de educação e intervenções ativas em vez de passivas apresentou os resultados mais consistentes a curto e longo prazo. A educação desempenha um papel fundamental no tratamento da doença. As recomendações são:

Assegurar que o paciente compreenda os possíveis fatores que contribuem para sua condição e as opções de tratamentoAconselhar a modificação adequada da atividadeGerenciar as expectativas do paciente em relação à reabilitaçãoEncorajar e enfatizar a importância da participação na reabilitação ativaComo em todas as lesões por uso excessivo, o gerenciamento da carga em uma estrutura biopsicossocial é fundamental para o sucesso da reabilitação. Portanto, embora você possa tratar os déficits de força com um programa de exercícios direcionados, melhorar a mecânica de corrida e reduzir outros fatores, como altos níveis de estresse, má qualidade do sono, crenças de evitação do medo ou pensamentos de que a dor é igual a dano, não devem ser esquecidos, pois desempenham um papel fundamental na experiência da dor.

Referências

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). O 'Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain': incorporando evidências de nível 1 com raciocínio clínico especializado. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). O teste de descida mede o ângulo máximo de flexão sem dor: Um teste de desempenho confiável e válido em pacientes com dor patelofemoral. Fisioterapia no esporte, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Diferenças de gênero na incidência e prevalência da síndrome da dor patelofemoral." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Os efeitos do fortalecimento do quadríceps sobre a dor, a função e a área de contato da articulação patelofemoral em pessoas com dor patelofemoral. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Precisão diagnóstica e associação à incapacidade dos achados de testes clínicos associados à síndrome da dor patelofemoral." Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "Declaração de consenso sobre dor patelofemoral de 2016 do 4º Retiro Internacional de Pesquisa sobre Dor Patelofemoral, Manchester. Parte 2: intervenções físicas recomendadas (exercícios, aplicação de fita adesiva, órteses para os pés e intervenções combinadas)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. A combinação de retreinamento da marcha ou de um programa de exercícios com educação é melhor do que apenas a educação no tratamento de corredores com dor patelofemoral? Um estudo clínico randomizado. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy e Laurent Julien Bouyer. "Controle e força dos membros inferiores em corredores com e sem síndrome da dor patelofemoral." Gait & posture 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Tendências demográficas e epidemiológicas da dor patelofemoral". International journal of sports physical therapy 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Associação da especialização esportiva com um risco maior de desenvolver dor anterior no joelho em atletas adolescentes do sexo feminino." Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "A trajetória de 6 anos de sintomas não traumáticos do joelho (incluindo dor patelofemoral) em adolescentes e adultos jovens na prática geral: um estudo de preditores clínicos." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain: a randomized controlled trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Síndrome da dor patelofemoral: avaliação e tratamento". Atenção primária: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "A reabilitação muscular proximal é eficaz para a dor patelofemoral: uma revisão sistemática com meta-análise." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra e Marienke Van Middelkoop. "Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review." journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Influência da taxa de passos e da distribuição de carga do quadríceps nas pressões de contato da cartilagem patelofemoral durante a corrida." Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review (As características psicológicas da dor patelofemoral: uma revisão sistemática). Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. O efeito do fortalecimento adicional dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril na síndrome da dor patelofemoral: um estudo piloto controlado e randomizado. Reabilitação clínica. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Trunk, pelvis, hip, and knee kinematics, hip strength, and gluteal muscle activation during a single-leg squat in males and females with and without patellofemoral pain syndrome." journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian e Irene Davis. "Estudo prospectivo dos fatores biomecânicos associados à síndrome da dor patelofemoral." Reunião Anual da Sociedade Americana de Biomecânica. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos e Wing M. Wong-Tom. "Preditores prospectivos da síndrome da dor patelofemoral: uma revisão sistemática com meta-análise." Saúde Esportiva 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective." journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "O exercício durante o horário escolar, quando adicionado à educação do paciente, melhora o resultado por 2 anos na dor patelofemoral do adolescente: um estudo randomizado em grupo." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "A força do quadril é um fator de risco para a dor patelofemoral? Uma revisão sistemática e meta-análise". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Análise de movimento de um teste de passo excêntrico realizado por 100 indivíduos saudáveis. Physiotherapy, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Incidência e prevalência de dor patelofemoral: Uma revisão sistemática e meta-análise". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. e Erik P. Meira. "Conceitos atuais em intervenções biomecânicas para dor patelofemoral". International journal of sports physical therapy 11.6 (2016): 877.

Willson, John D. e Irene S. Davis. "Mecânica da extremidade inferior de mulheres com e sem dor patelofemoral em atividades com demandas de tarefas progressivamente maiores." Clinical biomechanics 23.2 (2008): 203-211.