Síndrome da Cauda Equina | Diagnóstico e Tratamento
Quadro clínico
Sinais e sintomas
Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes.
- Disfunção da bexiga e/ou do intestino
- Sensação reduzida na área do selim
- Disfunção sexual, com possível déficit neurológico no membro inferior (perda motora/sensorial, alteração de reflexo).
Esses sintomas podem estar associados à dor lombar, pois a causa mais comum da síndrome da cauda equina é uma hérnia de disco lombar.
Três tipos de início da síndrome da cauda equina podem ser observados, com base na apresentação do paciente:
- Início rápido dos sintomas da cauda equina com um histórico ausente de problemas nas costas
- Início agudo de disfunção da bexiga e/ou sintomas da cauda equina, juntamente com um histórico de problemas nas costas e ciática
- Início gradualmente progressivo dos sintomas da cauda equina com problemas de coluna de longa data. Em geral, há estenose espinhal.
O primeiro tipo de apresentação da síndrome da cauda equina é raro. O tipo 2 é a forma mais comum da síndrome da cauda equina. O último tipo, com progressão lenta, ocorre com mais frequência em pessoas idosas e geralmente não é urgente. No entanto, é necessário um monitoramento cuidadoso dos sintomas, especialmente porque as pessoas nessa faixa etária podem não estar cientes da importância de alterar a função da bexiga e do intestino. Muitas vezes, eles atribuem isso à idade avançada. Além disso, elas podem ser menos ativas sexualmente, o que pode mascarar os sintomas de disfunção sexual.
A classificação acima é baseada na apresentação dos sintomas. Embora útil e fácil de lembrar, a classificação a seguir é a mais comumente usada.
Classificação CESI/CESR
Esse sistema de classificação define cinco estágios da síndrome da cauda equina.
- A suspeita de síndrome da cauda equina (CESS) ocorre quando há ciática bilateral ou perda da função motora ou sensorial nas pernas. No caso desses sintomas, isso é chamado de CESS clínico. A CESS radiológica, por outro lado, ocorre quando uma grande hérnia de disco está presente na ressonância magnética, que comprime a cauda equina. Esse estágio pode ser acompanhado por sintomas e sinais neurológicos variáveis e uma sugestão de distúrbio esfincteriano.
- A síndrome da cauda equina precoce (CESE) é definida como uma síndrome da cauda equina com sintomas apenas. Há uma função normal da bexiga, do intestino e sexual. Pode haver uma alteração no padrão de micção, mas a sensação perineal é normal. Ou pode haver uma alteração na sensação perineal com função normal da bexiga.
- A CESI é definida como síndrome da cauda equina incompleta. O paciente tem problemas para urinar e isso ocorre devido a uma origem neurogênica. Esses sintomas podem incluir alteração da sensação ao urinar, perda do desejo de urinar, fluxo urinário fraco, necessidade de esforço e alteração da sensação perineal. Mas esses sintomas não levam à perda da função da bexiga. Essas pessoas ainda têm controle executivo sobre a bexiga e ainda podem evacuar, mesmo que seja mais difícil.
- A síndrome da cauda equina com retenção (CESR), por outro lado, refere-se à síndrome da cauda equina com retenção indolor da bexiga. Esses pacientes não têm mais controle sobre a bexiga. A urina é retida e há extravasamento, embora indolor. Quando os pacientes chegam a esse estágio, é impossível reverter a situação.
- A síndrome da cauda equina completa (CESC) refere-se a uma perda total da função sensorial e motora
Exame
Não é adequado simplesmente perguntar se o paciente é incontinente. A incontinência é um estágio tardio da CES e, na maioria dos casos, antes que a incontinência seja atingida, há mudanças sutis na sensação, no fluxo e na frequência urinária que devem ser investigadas. Da mesma forma, é necessário avaliar as características subjetivas e objetivas da sensação perineal, perianal e genital. - De Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Exame subjetivo
O exame subjetivo é muito importante, especialmente no início da apresentação da síndrome da cauda equina. Foram reconhecidas cinco características da síndrome da cauda equina. Entretanto, não há cronologia na apresentação dos sintomas.
- Ciática neurogênica bilateral, percepção de fraqueza bilateralSensação perineal reduzida: distúrbio sensorial na "região da sela"
- Disfunção urinária e disfunção intestinal
- A disfunção da bexiga é o sintoma mais comumente relatado e pode variar de aumento da frequência urinária, dificuldade de micção, alteração no fluxo de urina, incontinência urinária e retenção urinária.
- A perda ou redução do tônus anal pode ser evidente se o paciente relatar disfunção intestinal.
- A disfunção intestinal pode incluir incontinência fecal, incapacidade de controlar os movimentos intestinais e/ou incapacidade de sentir quando o intestino está cheio, com consequente transbordamento.
- Perda da função sexual
- Dormência no selim
É importante ressaltar que os medicamentos analgésicos prescritos regularmente para dor (nas costas), como os opioides, podem causar sintomas que se disfarçam de CES.
Exame clínico
A revisão sistemática de Hoeritzauer et al. (2018) encontraram 7 estudos de precisão diagnóstica para a síndrome da cauda equina, mas nenhum foi preciso na identificação da presença da patologia.
Um exame neurológico completo inclui teste de dermátomo, teste de miótomo para detectar fraqueza muscular e teste de reflexo. O teste sensorial pode ser realizado avaliando-se a sensação ao toque leve e a alfinetadas na área da sela, incluindo as nádegas, a parte interna das coxas e a região perianal.
Se você suspeitar que a lesão está mais acima (sistema nervoso central), devem ser realizados testes do neurônio motor superior, como o reflexo de Babinski, teste de clônus, teste de tônus muscular, senso de posição da articulação e teste de marcha.
Angus et al. (2021) descobriram, retrospectivamente, que as pessoas com síndrome da cauda equina apresentavam mais frequentemente uma perda do reflexo do tendão de Aquiles, tanto unilateral quanto bilateralmente.
A síndrome da cauda equina é um diagnóstico clínico, mas deve ser apoiado por exames de imagem (RM), pois pode haver diferentes causas para o surgimento dos sintomas.
Tratamento
Encaminhamento oportuno e adequado
As pessoas com síndrome da cauda equina (CES) geralmente são encaminhadas tardiamente, em um momento em que o dano neurológico não pode ser restaurado. Os sintomas e/ou sinais listados nas diretrizes para encaminhamento de emergência, exames de imagem e tratamento da CES são os da CES de início tardio e irreversível. Nesse momento, pode ser tarde demais para encaminhar o paciente. Em 2017, Todd propôs um conjunto de bandeiras vermelhas e bandeiras brancas verdadeiras. As bandeiras brancas se referem às bandeiras de "derrota e rendição"Isso significa que, se você encontrar esses sinais e sintomas, o dano já pode ser irreversível e, portanto, o encaminhamento para esse paciente pode ser tarde demais. Portanto, é essencial fazer uma triagem para identificar sinais de alerta definitivos, pois eles alertam para a possibilidade de mais danos evitáveis.
Encaminhamento de emergência
Quando um paciente se queixa de dor nas costas, nas pernas ou em ambas, de início recente (dentro de duas semanas) de qualquer um dos seguintes sintomas, é necessário um encaminhamento de emergência para o estabelecimento mais próximo com serviço de ressonância magnética de emergência.
- Dificuldade para iniciar a micção ou sensação prejudicada do fluxo urinário;
- Sensação perianal, perineal ou genital alterada nos dermátomos S2-S5 - a área pode ser pequena ou tão grande quanto a sela de um cavalo (relatada subjetivamente ou testada objetivamente);
- Déficit neurológico grave ou progressivo de ambas as pernas, como fraqueza motora importante com extensão do joelho, eversão do tornozelo ou dorsiflexão do pé;
- Perda da sensação de plenitude retal;
- Disfunção sexual - incapacidade de obter uma ereção ou de ejacular, ou perda da sensação vaginal.
Encaminhamento urgente = encaminhamento dentro de 2 semanas
Caso seu paciente apresente dor bilateral nas pernas de início súbito ou dor unilateral nas pernas que progrediu para dor bilateral nas pernas sem sinais ou sintomas de CES, você deve fazer um encaminhamento urgente, o que significa que o paciente precisa ser atendido dentro de duas semanas.
Redes de segurança
Nos estágios iniciais da síndrome da cauda equina, os sintomas podem ser vagos. Para garantir que os pacientes saibam como e quando procurar atendimento no momento certo, são essenciais redes de segurança para pacientes com dor nas costas e outros sintomas. Quando você faz um encaminhamento urgente, também é importante instruir o paciente a reconhecer os possíveis sinais de alerta. Caso os sinais e sintomas progridam, você deve fazer um encaminhamento de emergência. O cartão do paciente abaixo pode ser útil para a rede de segurança de seu paciente. Esse cartão pode ser encontrado em 30 idiomas diferentes no link a seguir.
Referências
