Síndrome do desfiladeiro torácico | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

O termo "síndrome do desfiladeiro torácico" (TOS) foi originalmente cunhado por Peet em 1956 e surgiu como um dos tópicos mais controversos em medicina musculoesquelética e reabilitação (Hooper et al. (2010). A síndrome do desfiladeiro torácico é definida como a compressão de nervos ou vasos sanguíneos próximos à base do pescoço. Especificamente, pode ocorrer a compressão do plexo neural braquial, da artéria subclávia, da veia subclávia ou de qualquer combinação desses vasos(Levine et al. 2018). A dor e o desconforto da TOS são geralmente atribuídos à compressão da veia subclávia, da artéria subclávia e do tronco inferior do plexo braquial à medida que passam pela saída torácica(Watson et al. 2009).
O vídeo a seguir lhe dará uma visão geral das diferentes formas de TOS, bem como da fisiopatologia por trás dela:

Embora a distinção entre tnTOS e sTOS fosse comum no passado, Illig et al. (2016) da Society for Vascular Surgery publicaram padrões de relatório para TOS e mencionam que os termos "nTOS verdadeiro, contestado ou inespecífico" devem ser evitados, pois a diferença entre TOS "verdadeiro" e "contestado/inespecífico" baseia-se apenas em sintomas objetivos observados em anormalidades de condução nervosa ou atrofia muscular da mão. Além disso, o termo TOS vascular também deve ser evitado, pois esse termo não oferece detalhes suficientes para caracterizar pacientes com TOS venoso (vTOS) ou TOS arterial (aTOS).

Epidemiologia

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é normalmente diagnosticada no início da idade adulta (entre 20 e 40 anos) e é mais prevalente em pessoas com o ombro flexionado durante a maior parte do dia de trabalho, com traumas repetidos na articulação do ombro e que apresentam postura anormal, incluindo as posições necessárias para tocar instrumentos de arco (Levine et al. 2018).
Acredita-se que a causa mais comumente apresentada de TOS seja o movimento de chicotada, que pode resultar em instabilidade na articulação atlantoaxial, fazendo com que a musculatura circundante (como o esternocleidomastóideo e os escalenos) se encurte para compensar a frouxidão na articulação.

A incidência de TOS é relatada como sendo de aproximadamente 8% da população e a proporção de mulheres para homens é estimada entre 2:1 e 4:1, enquanto Urschel et al. (2008) relatam que a TOS vascular é mais igual entre homens e mulheres não atletas, mas é ainda maior em homens e mulheres atletas competitivos(Melby et al. 2008). 98% de todos os pacientes com TOS se enquadram na categoria de TOS neurogênica (nTOS) e apenas 2% têm TOS vascular. Embora os sintomas neurológicos apareçam com mais destaque, a maioria deles não pode ser avaliada objetivamente por anormalidades de condução nervosa ou atrofia e, portanto, se enquadraria na classificação de TOS anteriormente chamada de "sintomática ou contestada"(Davidovic et al. 2003).

Quadro clínico e exame

É essencial que o médico considere cuidadosamente e, pelo menos, tente diferenciar clinicamente, quando possível, qual componente exato do complexo neurovascular está sendo afetado e onde exatamente ele está sendo comprimido. Isso determinará não apenas quais investigações adicionais são necessárias, mas também poderá ter impacto sobre a estratégia de tratamento mais adequada. Na realidade, muitas vezes é mais fácil falar do que fazer isso(Watson et al. 2009). Infelizmente, não há nenhum teste ou investigação capaz de comprovar de forma consistente o diagnóstico de TOS.

A tabela a seguir é uma adaptação moderna de Hooper et al. (2010) e apresenta uma visão geral da apresentação de TOS venoso, arterial e neurológico:

Devido à confusão em torno de uma definição clara de nTOS, Illig et al. (2016) da Society for Vascular Surgery publicou padrões de relatório para TOS com o objetivo principal de fornecer um entendimento e uma definição claros e consistentes do que constitui um diagnóstico de nTOS. Assista ao vídeo abaixo para saber mais sobre os critérios de consenso:

Exame
A seguir, explicaremos como usar o exame físico para confirmar ou rejeitar os três critérios que você pode ter encontrado durante a coleta do histórico do paciente, seguindo as sugestões de Illig et al. (2016). O quarto critério - uma injeção de teste - está fora do escopo e não é viável para um fisioterapeuta. O diagnóstico de nTOS é confirmado se todos os três itens restantes forem positivos:

1) Os achados locais podem ser confirmados pela sensibilidade à palpação do triângulo escaleno e da inserção do peitoral menor.

2) Achados periféricos positivos

O teste de tensão do membro superior é sensível à irritação do tecido neural, incluindo raízes cervicais, plexo braquial e nervos periféricos, bem como para pacientes com síndrome de dor no braço. Ela tem sido recomendada para o diagnóstico de TOS neurogênica com alta sensibilidade relatada. O teste parece ser excelente para a triagem da sensibilização do tecido neural na coluna cervical, no plexo braquial e no membro superior, mas não é específico para uma área. O teste é recomendado como parte do exame e por sua utilidade no tratamento que inclui a mobilização neural(Hooper et al. 2010).

Há vários testes de provocação para TOS que são projetados para enfatizar um dos três intervalos possíveis de aprisionamento. São elas:

• Roos / Teste de estresse de braço elevado (todos os 3 intervalos)
• Teste de liberação do Cyriax (todos os 3 intervalos)
• Teste de Adson (Triângulo Escaleno Posterior)
• Teste de Eden (espaço costoclavicular)
• Teste de Wright em 180° (espaço costoclavicular)
• Teste de Wright em 90° (espaço retropeitoral menor)

 

3) Ausência de outros diagnósticos prováveis
O exame físico da TOS é frequentemente longo e complexo, pois o médico precisa examinar todo o membro superior e a coluna cervical. Não só é necessário um exame neurológico, mas também é preciso realizar testes frequentes de compressão de nervos periféricos. Em um número substancial de pacientes inicialmente diagnosticados com TOS, o diagnóstico final é de radiculopatia ou neuropatia. Em mais de 60% dos pacientes encaminhados a cirurgiões vasculares para uma cirurgia de TOS, um diagnóstico alternativo foi estabelecido(McGillicuddy et al. 2004). Portanto, o diagnóstico de TOS só deve ser considerado após a exclusão da síndrome radicular cervical e da neuropatia periférica. Se você não tiver certeza de como diagnosticar a síndrome radicular cervical e como diferenciá-la da compressão de nervos periféricos, gostaríamos de indicar o capítulo sobre síndrome radicular cervical.

Há muitas causas de sintomas de dor semelhantes, incluindo rupturas do manguito rotador, bursite subacromial, capsulite adesiva (o chamado ombro congelado), síndromes de impacto glenoumeral e epicondilite lateral (cotovelo de tenista). Nenhum deles, entretanto, manifestará anormalidades neurológicas. Assim, uma avaliação neurológica restringirá esse diagnóstico a radiculopatia, neuropatia ou TOS(McGillicuddy et al. 2004). No vídeo a seguir, explicaremos quais características distinguem a SCT de diagnósticos semelhantes, como a síndrome radicular cervical de C6-8 e a neuropatia mediana ou ulnar:

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Tratamento

Se um indivíduo for diagnosticado com TOS arterial ou venoso, a cirurgia é normalmente a única opção devido à gravidade da lesão(Aligne et al. 1992). Uma revisão sistemática e meta-análise de Peek et al. (2017) demonstraram que o tratamento cirúrgico da TOS parece ser benéfico na maioria dos pacientes e é relativamente seguro.
O maior desafio continua sendo o diagnóstico da TOS, especialmente a TOS neurogênica. Esse é um dos motivos pelos quais o exercício deve ser a primeira opção no tratamento da SCT verdadeiramente neurogênica e sintomática. Lo et al. (2011) realizaram uma revisão sistemática da eficácia do tratamento físico para a TOS. Embora não haja evidências sólidas na forma de estudos controlados, a maioria dos artigos revisados mostra que o tratamento conservador é capaz de diminuir a dor na SCT. Os autores também recomendam que o tratamento seja mantido por pelo menos seis meses para garantir efeitos suficientes.

O tratamento deve se concentrar nos achados positivos durante o exame. Uma característica comum exibida por indivíduos com TOS é uma posição de cabeça flexionada, ombro deprimido e deslocado anteriormente e escápula protraída(Laulan et al. 2011). Essa posição anormal do ombro, combinada com 90° de abdução ou flexão (como é comumente observado em pessoas cujas ocupações exigem alcance, especialmente acima da cabeça, e carga repetida), pode levar a uma diminuição do espaço costoclavicular, aumento da fricção do feixe neurovascular no feixe subpeitoral e encurtamento do esternocleidomastóideo. Os exercícios de resistência podem ser realizados com faixas de resistência ou halteres e com o objetivo de obter resistência muscular (ou seja, pouco peso e um grande número de repetições). No entanto, os exercícios de fortalecimento por si só não alteram a fisiopatologia da TOS; uma combinação de fortalecimento, alongamento e ajustes posturais deve ser incorporada para que sejam observadas melhorias Watson et al. (2010).

O esternocleidomastóideo encurtado pode causar o encurtamento dos grupos musculares escalenos e peitorais, levando ao alinhamento inadequado da cabeça e do pescoço e à disfunção postural(Vanti et al. 2007). Os seguintes exercícios de alongamento podem ser realizados para descomprimir a saída torácica no triângulo escaleno posterior, no espaço costoclavicular e no túnel subcoracoide:

Como os fatores que contribuem para a SCT são multifatoriais, abordar todas as opções de tratamento está além do escopo deste wiki. Se você gostou desta postagem e gostaria de saber como tratar a TOS em detalhes, confira nosso curso de Fisioterapia Ortopédica da Coluna Vertebral.

Referências

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Reabilitação de pacientes com síndrome do desfiladeiro torácico. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Síndrome do desfiladeiro torácico vascular. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Síndrome do desfiladeiro torácico: uma condição clínica controversa. Parte 1: anatomia e exame clínico/diagnóstico. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Padrões de relatório da Society for Vascular Surgery para síndrome do desfiladeiro torácico: resumo executivo. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Síndrome do desfiladeiro torácico: definição, fatores etiológicos, diagnóstico, gerenciamento e impacto ocupacional. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, junho). Síndrome do desfiladeiro torácico: considerações sobre biomecânica e exercícios. No setor de saúde (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Revisão sistemática: A eficácia dos tratamentos físicos para a síndrome do desfiladeiro torácico na redução dos sintomas clínicos. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radiculopatia cervical, neuropatia por aprisionamento e síndrome do desfiladeiro torácico: como diferenciá-las? Apresentação convidada da Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, março de 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Tratamento cirúrgico abrangente do atleta competitivo com trombose de esforço da veia subclávia (síndrome de Paget-Schroetter). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Resultado do tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro torácico: revisão sistemática e meta-análise. Annals of vascular surgery (Anais de cirurgia vascular), 40, 303-326.

Urschel Jr., H. C., & Patel, A. N. (2008). A cirurgia continua sendo o tratamento mais eficaz para a síndrome de Paget-Schroetter: 50 anos de experiência. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Tratamento conservador da síndrome do desfiladeiro torácico. Eura medicophys, 43, 55-70.

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Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Síndrome do desfiladeiro torácico - parte 2: tratamento conservador do desfiladeiro torácico. Manual therapy, 15(4), 305-314.