Síndrome Radicular Lombar | Diagnóstico e Tratamento

Introdução e epidemiologia

Síndrome radicular lombar é o termo genérico que engloba a dor radicular e/ou sinais de radiculopatia na coluna lombar e no sacro. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam usadas como sinônimos na literatura, elas não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas originadas de uma raiz dorsal ou de seu gânglio". A hérnia de disco (hérnia de núcleo pulposo, HNP), a causa mais comum, e a inflamação do nervo afetado parecem ser o processo fisiopatológico crítico. A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico no qual a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinhal ou de suas raízes(Bogduk et al. 2009). Isso leva a sinais objetivos de perda da função neurológica, como perda sensorial (hipoestesia ou anestesia), perda motora (paresia ou atrofia) ou reflexos prejudicados (hiporreflexia). Como as hérnias de disco são, de longe, a causa mais comum de dor radicular lombossacra (90%, Koes et al. 2007), vamos dar uma olhada mais de perto nos fatos e na ficção em torno deles:

A prevalência de hérnia de disco é maior nos níveis L4-L5 e L5-S1, ambos com 45% de todos os casos. Isso se deve ao fato de que as forças estáticas e cinéticas são as mais altas nesses dois níveis. Além disso, as hérnias nos níveis L3-L4 são relatadas como menos prevalentes (5%), seguidas por uma prevalência ainda menor nos níveis L2-L3 e L1-L2(Schaafstra et al. 2015). No caso de uma hérnia de disco entre L4-L5, a raiz nervosa de L5 será comprimida e, no caso de L5-S1, a raiz nervosa de S1 será afetada. Isso se deve ao fato de que a maioria das hérnias de disco se apresenta como prolapsos mediolaterais:

Epstein et al. (2002) estudaram detalhadamente as hérnias de disco laterais. De acordo com os autores, as hérnias de disco extremo-laterais representam de 7 a 12% de todas as hérnias de disco lombares e geralmente envolvem fragmentos livres que migraram para o espaço discal de origem. Uma hérnia de disco muito lateral comprime a raiz nervosa que sai no mesmo nível; isso contrasta com a compressão de disco mediolateral clássica, que afeta a raiz nervosa que sai no nível abaixo (veja a ilustração acima). Na maioria das vezes, as hérnias de disco laterais distantes são encontradas nos níveis L3-L4 ou L4-L5, seguidas por L5-S1.
Os pacientes com hérnia de disco lateral distante geralmente estão na faixa dos 50 a 78 anos de idade e frequentemente relatam dor radicular extrema associada a um comprometimento do gânglio da raiz do nervo dorsal no compartimento lateral. A dor nas pernas geralmente é ininterrupta, enquanto a dor nas costas costuma ser mínima.

Da mesma forma que na coluna cervical, uma raiz nervosa também pode ficar presa entre as articulações facetárias hipertrofiadas, uma protrusão discal, um esporão espondilótico do corpo vertebral ou uma combinação desses fatores. Nesses casos, estamos falando de uma estenose lateral, que abordaremos na próxima unidade, entre outras. Outros motivos menos prováveis para a dor radicular podem ser tumores, cistos sinoviais, infecção, anormalidades vasculares ou estenose espinhal, que abordaremos na unidade seguinte. Você aprenderá a reconhecer alguns desses sinais de alerta na parte sobre triagem.

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Assim como em outras patologias, um histórico completo do paciente já pode indicar a direção certa ao considerar a possibilidade de síndrome radicular lombossacra. Vroomen et al. (2002) avaliaram diferentes itens durante o histórico do paciente quanto à sua precisão para diagnosticar a síndrome radicular lombossacra. Eles descobriram que os itens a seguir são diagnósticos de síndrome radicular lombossacra devido à hérnia de disco:

Exame

Após a coleta do histórico do paciente, você pode ter formulado a hipótese da CID (Classificação Internacional de Doenças) de que seu paciente sofre de síndrome radicular lombossacra.  Em seguida, você pode diminuir ainda mais sua incerteza clínica realizando testes físicos para excluir ou confirmar as hipóteses. A primeira bateria de testes se concentra na reprodução ou atenuação da dor radicular e/ou parestesia:

Um teste mais específico para confirmar a presença da síndrome radicular lombossacral é a SLR cruzada:

Outros exames ortopédicos para diagnosticar a síndrome radicular lombar são

• Teste da corda do arco
• Teste de Slump
• SLR com início proximal e distal
• Slump Test com iniciação proximal e distal

Durante a segunda parte do exame, você deve realizar um exame neurológico com foco na presença e no grau de radiculopatia, avaliando a hiporreflexia, a hipoestesia e a paresia:

O vídeo a seguir sobre o teste de dermátomo foi derivado do formulário da American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomo composto com base em dados publicados de cinco artigos que consideraram os mais confiáveis do ponto de vista experimental. Seus mapas são assim:

Há muita discussão em andamento sobre a confiabilidade dos mapas de dermátomos. Confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas se quiser saber mais sobre o assunto:

• Por que os mapas de dermatoma ainda podem ser úteis
• 3 verdades que a universidade não contou a você sobre a síndrome radicular

Você pode testar os miótomos dos membros inferiores conforme explicado no vídeo a seguir:

Esteja ciente de que pode haver outros motivos subjacentes para o aprisionamento da raiz nervosa além de uma hérnia de disco. Além disso, a dor que se irradia para a perna proximal também pode ser dor referida em vez de dor radicular. Para obter mais informações, confira os vídeos a seguir:

• Dor radicular lombar vs. Dor referida
• Síndrome Radicular Lombar vs. Claudicação neurogênica intermitente por estenose espinhal lombar

5 TÉCNICAS ESSENCIAIS DE MOBILIZAÇÃO/MANIPULAÇÃO QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEVE DOMINAR

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Tratamento

Como sempre, o tratamento deve se basear em suas descobertas a partir da anamnese e do exame do paciente. O objetivo é concentrar-se nos fatores prognósticos negativos modificáveis que podem ser influenciados pela terapia. Os fatores que podemos influenciar positivamente de forma direta são o alto nível de dor, a incapacidade, a amplitude de movimento e a diminuição da mobilidade das articulações. Os fatores que podem ser influenciados diretamente por meio de aconselhamento e educação, mas também indiretamente por meio do tratamento, são o medo relacionado ao movimento, o pensamento catastrófico e o enfrentamento passivo.
Se você analisar a lista de fatores prognósticos, verá que há vários fatores que dificilmente ou não conseguiremos influenciar. Se um paciente apresentar fatores psicossociais dominantes ou fatores relacionados ao trabalho, Zwart et al. (2021) recomendam considerar a possibilidade de entrar em contato com outros profissionais médicos, como psicólogos ou fisioterapeutas especializados em reabilitação do trabalho.

O que as evidências dizem sobre tratamentos eficazes?
Pode ser uma surpresa, mas as evidências sobre a eficácia das opções de tratamento conservador para a síndrome radicular lombossacra são extremamente escassas. Luijsterburg et al. (2008) descobriram que a fisioterapia não é mais eficaz do que o atendimento geral por um clínico geral em termos de dor e incapacidade em 3, 6, 12 e 52 semanas. No entanto, houve indicações de que a fisioterapia foi especialmente eficaz em relação ao efeito global percebido em pacientes que relataram incapacidade grave durante a consulta inicial. Além disso, uma revisão sistemática de Fernandez et al. (2015) descobriram que o exercício proporciona efeitos pequenos e superiores sobre a dor nas pernas em curto prazo, em comparação com o conselho de permanecer ativo para pacientes com ciática. No entanto, o pequeno efeito desapareceu a longo prazo. Albert et al. (2012) compararam exercícios guiados por sintomas, informações e conselhos para permanecer ativo com exercícios simulados com informações e conselhos para permanecer ativo. Eles descobriram que o grupo de intervenção apresentou resultados superiores clinicamente significativos após 4,8 tratamentos, em comparação com o grupo simulado, em termos de avaliação global, status funcional, dor, status vocacional e achados clínicos.

Paatelma et al. (2008) compararam a terapia manual ortopédica, o McKenzie e o aconselhamento para permanecer ativo em pacientes com dor lombar. Embora os três grupos tenham melhorado igualmente em 3 meses, o grupo McKenzie teve um desempenho significativamente melhor do que o grupo "permanecer ativo" em termos de dor nas costas e nas pernas e de incapacidade em 6 meses e 1 ano. Não houve diferença entre a terapia manual e o método McKenzie.