Badania
Ćwiczenie
9 stycznia 2023 r.
Progresywne wzmacnianie w przypadku utrzymujących się deficytów ścięgna podkolanowego po ACLR
Wprowadzenie
Mięśnie ścięgna podkolanowego są ważne w rehabilitacji ACL, ponieważ siły ścięgna podkolanowego przeciwstawiają się przesunięciu kości piszczelowej do przodu względem kości udowej. W związku z tym pomagają ACL w zapobieganiu nadmiernemu przesunięciu piszczeli do przodu. Urazy ACL stanowią dużą liczbę urazów kolana u osób aktywnych i wymagają długiego okresu rehabilitacji. W niektórych przypadkach rekonstrukcja ACL jest wykonywana przy użyciu autoprzeszczepu ścięgna podkolanowego. Wymaga to dodatkowej uwagi, aby odzyskać siłę grupy mięśni ścięgna podkolanowego. Badania wskazują na zwiększone ryzyko ponownego zerwania ACL u osób, które wcześniej doznały urazu ACL. Osoby z utrzymującymi się deficytami siły i nierównowagą symetrii kończyn, co można zaobserwować u wielu pacjentów nawet po "ukończeniu" miesięcy rehabilitacji, są jeszcze bardziej zagrożone. Badanie to miało na celu sprawdzenie, czy osoby z utrzymującymi się deficytami siły ścięgna podkolanowego mogą odnieść korzyści z progresywnego podejścia wzmacniającego na późnych etapach rehabilitacji. Dlatego progresywne wzmacnianie utrzymujących się deficytów ścięgna podkolanowego ACLR po 12-24 miesiącach porównano z ćwiczeniami domowymi o niskiej intensywności.
Metody
W Danii przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie wyższości. Uczestnicy byli rekrutowani 12-24 miesięcy po rekonstrukcji ACL. Musieli mieć utrzymującą się maksymalną asymetrię siły ścięgna podkolanowego, obiektywizowaną przez >10% różnicę między nogami w izometrycznym zgięciu kolana mierzonym przy kolanie pod kątem 90 °.
Zostali oni losowo przydzieleni do nadzorowanej grupy progresywnego treningu siłowego, który obejmował również ćwiczenia nerwowo-mięśniowe lub do kontrolnego domowego programu ćwiczeń z obciążeniem o niskiej intensywności.
W grupie progresywnego wzmacniania uczestnicy wykonywali 60-70 minut nadzorowanych sesji dwa razy w tygodniu przez 12 tygodni. Program ten składał się z 8 ćwiczeń, które były wykonywane w 3 seriach po 10 powtórzeń z intensywnością 12 powtórzeń max. Wykonywane ćwiczenia obejmowały wyciskanie nogami, skłony nóg w leżeniu, przysiady ze sztangą za głową, nordyckie ćwiczenia ścięgien podkolanowych.
Progresja nerwowo-mięśniowa obejmowała wypady, wypady z ciężarkami w dłoniach i wypady z rotacją klatki piersiowej. Skok w bok przechodził od przeskakiwania nad sztangą na obu nogach do przeskakiwania nad sztangą na jednej nodze. Stabilizacja tułowia była rozwijana od ćwiczenia Supermana z podparciem na kolanach i przedramionach oraz unoszeniem jednej nogi i przeciwnej ręki do tego samego ćwiczenia wykonywanego z pozycji deski. Mostki wykonywano najpierw obustronnie i przechodzono od mostków na jednej nodze do mostków na piłce gimnastycznej z podciąganiem ścięgien podkolanowych.
Grupa kontrolna otrzymała ustne i pisemne instrukcje dotyczące wykonywania 4 domowych ćwiczeń z obciążeniem o niskiej intensywności, dwa razy w tygodniu. Ćwiczenia te obejmowały wyciskanie pośladków, przysiady, podciąganie nóg na stojąco i stacjonarne wypady, wszystkie wykonywane z oporem elastycznej taśmy.
Po 12 tygodniach głównym wynikiem była zmiana między grupami w maksymalnej jednostronnej izometrycznej sile ścięgna podkolanowego w kolanie. Pomiaru dokonano za pomocą dynamometru przy zgięciu kolana pod kątem 90° i wyrażono w momencie obrotowym.
Wyniki
Próba 51 uczestników została losowo przydzielona do grupy kontrolnej lub grupy interwencji progresywnego wzmacniania mięśni podkolanowych. Charakterystyka wyjściowa obu grup była porównywalna.
Progresywne wzmacnianie utrzymujących się deficytów ścięgna podkolanowego ACLR spowodowało większą poprawę izometrycznej siły ścięgna podkolanowego w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną. Różnica wynosiła 0,18 Nm/kg i miała dużą wielkość efektu wynoszącą 0,30. Obie grupy wykazały poprawę w obrębie grupy: 0,30 Nm/kg w grupie interwencyjnej i 0,09 Nm/kg w grupie kontrolnej.
Pytania i przemyślenia
Drugorzędne wyniki obejmowały zmianę siły mięśnia czworogłowego i stosunek siły ścięgna podkolanowego do mięśnia czworogłowego (H: Q). Uwzględniono również wynik zgłaszany przez pacjenta, którym był Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Jako zmienną eksploracyjną obliczono wskaźnik symetrii kończyn (LSI).
Podstawowy wynik był statystycznie istotny, co oznacza, że maksymalna siła izometryczna ścięgien podkolanowych poprawiła się bardziej w grupie progresywnego wzmacniania niż w grupie kontrolnej. Drugorzędne wyniki wykazują podobną tendencję do pierwotnego wyniku w zakresie siły mięśnia czworogłowego, ale nie w stosunku H: Q. Siła mięśnia czworogłowego poprawiła się prawie tak samo, jak w przypadku ścięgien podkolanowych. Dlatego logiczne jest, że stosunek ścięgna podkolanowego do mięśnia czworogłowego nie uległ poprawie. Wskaźnik LSI wykazał poprawę w ciągu 12 tygodni trwania badania w obu grupach. Jednak po zakończeniu próby asymetria w kontuzjowanej i nieuszkodzonej nodze była nadal widoczna i nadal nie była w pełni wyleczona. Oczywiście dobrze, że nieuszkodzona noga również zyskała na sile. Oznacza to jednak, że różnice w symetrii nie uległy znacznej poprawie. Może ćwiczenia były wykonywane ze zbyt dużym obciążeniem obustronnym? Pozostaje to jednak nieznane, ponieważ artykuł nie zawierał szczegółowych informacji na temat postępów poczynionych przez poszczególne osoby. Dlatego niestety nie możemy wiedzieć, w jakim stopniu ćwiczenia były wykonywane dwustronnie lub jednostronnie. Ćwiczenia były jednak prawdopodobnie wykonalne w obu grupach, ponieważ udokumentowano niewielką liczbę rezygnacji (2 i 3 w grupie interwencyjnej i kontrolnej) oraz wysoki wskaźnik przestrzegania zaleceń, odpowiednio 92 i 100% w grupie interwencyjnej i kontrolnej.
W grupie interwencyjnej postępy były dokonywane indywidualnie, według uznania fizjoterapeuty. Jakość wykonywanych ćwiczeń, liczba serii i powtórzeń oraz użycie dodatkowych ciężarów były również dostosowywane indywidualnie. Nie podano jednak żadnych kryteriów progresji ani informacji. Wspomniano jednak, że ćwiczenia były wykonywane przez 10 powtórzeń z intensywnością 12RM. Jest to zatem około 83% maksymalnych możliwych powtórzeń. Podczas gdy 80% jest dobrą docelową intensywnością ćwiczeń, ta intensywność 12RM mogła być zbyt niska, aby osiągnąć maksymalny wzrost siły mięśni, ponieważ często zaleca się intensywność zbliżoną do 1RM w celu zwiększenia maksymalnej siły. Zostało to również wykazane w badaniu Kubo i wsp., w którym stwierdzono niższy wzrost siły mięśniowej w protokole 12RM niż w innych protokołach (4 lub 8RM).
Porozmawiaj ze mną
W badaniu wykorzystano moment obrotowy do wyrażenia zmierzonej siły. Uzyskano to poprzez pomnożenie siły w Newtonach przez długość kończyny dolnej i podzielenie przez masę ciała. W związku z tym zastosowanie momentu obrotowego umożliwiło porównanie między badanymi, niezależnie od długości kończyn i masy ciała. Siła była mierzona izometrycznie w 90° zgięcia kolana. Byłoby interesujące zobaczyć wyniki izotonicznego testu siły, ponieważ jest on bardziej zbliżony do funkcjonowania kolana. Wybór testów izometrycznych jest zrozumiały, ponieważ są one łatwe do przeprowadzenia i można je łatwo powtórzyć. Jednak osoby te były co najmniej 1 rok po rekonstrukcji ACL, więc w tym przypadku pomiary siły izotonicznej byłyby bardziej pouczające, aby udokumentować ich upośledzenie kolana. Chociaż izotoniczne testy siłowe nie są powszechnie dostępne, interesujące byłoby uwzględnienie ich oprócz izometrycznych testów dynamometrycznych.
Na marginesie warto wspomnieć, że w abstrakcie wspomniano, że uwzględniono osoby z autoprzeszczepem ścięgna podkolanowego zrekonstruowanego ACL, ale w dalszej części artykułu wspomniano, że możliwy był również autoprzeszczep ścięgna gracilis. Ponadto nie podano żadnych szczegółów dotyczących rekonstrukcji ACL.
Badanie przeanalizowano za pomocą modelu intention-to-treat, a wyniki dostosowano do możliwych zmiennych towarzyszących, takich jak płeć, wiek, BMI i wyniki wyjściowe. Badanie zostało zarejestrowane a priori, ale podano bardzo krótkie informacje i niestety nie opublikowano protokołu. Nie ma wiele do powiedzenia na temat randomizacji i zaślepienia. Zostały one wykonane zgodnie z zasadami.
Wiadomości do domu
Po progresywnym wzmocnieniu utrzymujących się deficytów ścięgna podkolanowego ACLR, duża wielkość efektu wskazywała na znacznie większą poprawę siły zginaczy kolana w porównaniu ze zwykłą opieką. Pomimo istotności statystycznej, różnica 0,18 Nm/kg pomiędzy obiema grupami ćwiczącymi nie przekroczyła minimalnej istotnej różnicy 0,31 Nm/kg, która została ustalona przed rozpoczęciem badania. Obie grupy poprawiły się w ciągu 12-tygodniowego okresu badania, przy czym największą poprawę zaobserwowano w grupie progresywnego wzmacniania. Wyniki te mogą być obiecujące do zbadania w dłuższym okresie czasu, ale równie dobrze można rozważyć cięższe progresje w przyszłych badaniach.
Dowiedz się więcej
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Odniesienie
Dodatkowe odniesienie
NAUCZ SIĘ OPTYMALIZOWAĆ REHABILITACJĘ I PODEJMOWANIE DECYZJI RTS PO REKONSTRUKCJI ACL
Zapisz się na to BEZPŁATNE webinarium, a czołowy ekspert w dziedzinie rehabilitacji ACL Bart Dingenen pokaże Ci dokładnie, jak możesz lepiej radzić sobie z rehabilitacją ACL i podejmowaniem decyzji o powrocie do sportu.
