Wprowadzenie

Pracując z pacjentami po rekonstrukcji ACL, prawdopodobnie znasz ramy czasowe rehabilitacji, których należy przestrzegać. Te różne kroki, które należy podjąć podczas rehabilitacji, są w dużej mierze zdeterminowane przez proces i ramy czasowe rewaskularyzacji tkanek. Jednakże, nawet jeśli te z góry określone ramy czasowe są przestrzegane, pojawiają się problemy związane ze słabym odzyskiwaniem siły i funkcji mięśni, a niektóre osoby nawet ponownie zrywają operowany ACL. Często zgłasza się, że wielu pacjentów otrzymuje nieodpowiednią rehabilitację z poważnym niedociążeniem i niewystarczającą złożonością programu. Ponieważ jednak niektóre procedury są często opóźniane, może to mieć również wpływ na mniej optymalny powrót do zdrowia. Badanie to miało na celu porównanie przyspieszonego protokołu rehabilitacji ACLR w celu zwiększenia siły i symetrii funkcjonalnej po rekonstrukcji ACL z programem kontrolnym, w którym postępy były opóźnione do istniejących ram czasowych. Głównym wynikiem zainteresowania była wiotkość przeszczepu, aby sprawdzić, czy przyspieszony program jest bezpieczny dla gojącego się ACL.

Metody

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono 44 pacjentów w wieku od 16 do 45 lat, którzy przeszli chirurgiczną rekonstrukcję zerwanego ACL. "Zastosowano technikę oszczędzającą resztki, podwójną wiązkę, wykorzystując ipsilateralne ścięgna półścięgniste i ścięgna podkolanowe. Wiązka przednio-przyśrodkowa została zrekonstruowana przy użyciu podwojonego ścięgna mięśnia półścięgnistego, a wiązka tylno-boczna przy użyciu podwojonego ścięgna mięśnia smukłego".

Rehabilitacja była nadzorowana i odbywała się w prywatnej klinice ambulatoryjnej. Wczesne fazy były standaryzowane i obejmowały ćwiczenia krążeniowe i ROM z obciążeniem, zgodnie z tolerancją. Następnie grupa stosująca protokół przyspieszonej rehabilitacji ACLR szybciej przechodziła przez poszczególne etapy niż osoby w grupie kontrolnej. Porównanie etapów rehabilitacji można zobaczyć na poniższym obrazku.

Nadzorowane sesje były uzupełniane stopniową i niezależną rehabilitacją w domu/siłowni. Komponent nadzorowany odbywał się 3-4 razy w tygodniu przez pierwsze 4 miesiące, 2-3 razy w tygodniu w miesiącach 4-6 i ponownie 3-4 sesje tygodniowo między 6 a 12 miesiącem. Dawkowanie koncentrowało się początkowo na wytrzymałości mięśniowej (2-3 zestawy po 15-20 powtórzeń), następnie na sile (3-4 zestawy po 6-12 powtórzeń), a następnie na ćwiczeniach siłowych/rozciągająco-skracających cykl (5 zestawów po 8 powtórzeń). W każdej sesji wykonywano 8-15 ćwiczeń.

Rozpoczęcie skoków i ćwiczeń z podskokami było określane na podstawie biegłości w przysiadach na jednej nodze (w zakresie 75°-90°), interwałowy jogging po linii prostej był dozwolony, gdy możliwe było wykonanie co najmniej 15 uniesień łydek na jednej nodze i co najmniej 10 przysiadów na jednej nodze (w zakresie 75°-90°), a także biegłości w przyjmowaniu ciężaru i mechaniki podczas skoków i ćwiczeń z podskokami.

Zalecono, aby nie wracać do sportu przed upływem 9 miesięcy od operacji, a minimum obiektywnych pomiarów musiało zostać wykonane prawidłowo. Obejmowały one osiągnięcie minimalnego wskaźnika symetrii kończyn równego lub wyższego niż 90% dla następujących elementów:

• Pełny aktywny wyprost i zgięcie kolana
• Szczytowa siła prostowników i zginaczy kolana
• Testy chmielu
  • 1) pojedynczy skok na odległość (SHD, m),
  • 2) 6-metrowy skok czasowy (6MTH, s),
  • 3) potrójny skok na odległość (THD, m)
  • 4) potrójny przeskok krzyżowy dla odległości (TCHD, m)

W 6, 9, 12 i 24 miesiącu po operacji zmierzono wiotkość przeszczepu od boku do boku za pomocą testu translacji przedniej kości piszczelowej przy użyciu artrometru. Była to główna zmienna będąca przedmiotem zainteresowania.

Wyniki

Na początku grupy były porównywalne. Po 24 miesiącach nie było różnicy w wiotkości przeszczepu między grupą przyspieszoną a kontrolną. Szczytowa siła prostowników kolana LSI była wyższa w grupie przyspieszonej w 6, 12 i 24 miesiącu po operacji.

Testy t post-hoc wykazały znacząco wyższy wskaźnik LSI dla SHD u osób po protokół przyspieszonej rehabilitacji ACLR w 6. i 9. miesiącu po operacji, a także znacząco wyższy wskaźnik LSI dla TCHD w przypadku protokół przyspieszonej rehabilitacji ACLR po 6 i 9 miesiącach. Znacznie większy odsetek przyspieszonych pacjentów wykazał LSI powyżej 90% dla wszystkich pomiarów fizycznych (wszystkie 4 testy skoku oraz siła prostowników i zginaczy kolana). Po połączeniu w formie "baterii testów", znacznie większy odsetek pacjentów w grupie przyspieszonej (w porównaniu z grupą kontrolną) "zdał" pełną serię testów fizycznych we wszystkich punktach czasowych (na przykład było to 50,0% w porównaniu z 10,5% po 6 miesiącach i 81,8% w porównaniu z 33,3% po 24 miesiącach).

Ogólnie rzecz biorąc, znacznie większy odsetek pacjentów z grupy Accelerated (77,3%) w porównaniu z grupą kontrolną (59,1%) uprawiał sporty pivoting na poziomie 1 lub 2 w 12 miesięcy po operacji. Po 24 miesiącach 86% uczestników w obu grupach powróciło do swojej aktywności sportowej.

Pytania i przemyślenia

Więcej pacjentów w grupie przyspieszonej uprawiało sporty na poziomie 1 lub 2, a różnica ta była istotna statystycznie, ale zniknęła po 24 miesiącach. Oznaczałoby to, że po 24 miesiącach uczestnicy z grupy kontrolnej osiągnęli te same funkcjonalne kamienie milowe, aby umożliwić uczestnictwo w tego rodzaju sportach, co pacjenci po przyspieszonym protokole rehabilitacji ACLR. Jednak po 1 roku tylko 59% pacjentów z grupy kontrolnej uprawiało sporty na poziomie 1 i 2 w porównaniu do 77% w grupie przyspieszonej. Zostało to wykazane za pomocą ACL-RSI, pomiaru wyników zgłaszanych przez pacjentów, który ma praktyczną aplikację online, dostępną pod adresem: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. W związku z tym, ponieważ wyniki wykazały brak różnicy w wiotkości po przyspieszonym programie i znaczącą różnicę w odzyskiwaniu siły prostowników kolana i uczestnictwie w sportach obrotowych, bezpieczeństwo tego programu wydaje się udowodnione.

Autorzy stwierdzili znacząco wyższe wskaźniki symetrii kończyn dla pojedynczego skoku na odległość (SHD) i potrójnego skoku krzyżowego na odległość (TCHD) w grupie przyspieszonej po 6 i 9 miesiącach. Ponieważ operowana kończyna zbliża się do sprawności funkcjonalnej nieoperowanej nogi, wydaje się rozsądne, że mogło to zwiększyć zaufanie do kolana. To, wraz z szybszym wzrostem siły prostowników kolana, mogło przyczynić się do zwiększonej gotowości do uczestnictwa w sportach obrotowych.

Istotna uwaga dotycząca poniższych wykresów: 

Wykres pojedynczego skoku na odległość pokazuje wzrost odległości skoku dla nogi operowanej i nieoperowanej w grupie przyspieszonej, ale niewielki wzrost w nodze operowanej w grupie kontrolnej. Co więcej, nieoperowana kończyna wykazuje zmniejszenie odległości przeskoku. Wskaźnik symetrii kończyny jest obliczany poprzez podzielenie wyniku nogi dotkniętej chorobą przez wynik nogi nie dotkniętej chorobą i pomnożenie wyniku przez 100. Mogło to więc spowodować przeszacowanie rzeczywistej poprawy wskaźnika LSI w miarę zmniejszania się mianownika.

Ta uwaga ma również zastosowanie do potrójnego skoku na odległość, szczytowego momentu obrotowego prostownika kolana i potrójnego skoku crossover na odległość. Jeśli zaobserwujesz spadek w niedotkniętej nodze, niesprawiedliwie poprawi to wynik LSI. Gdy to zauważysz, sugerowałbym nie interpretować zwiększonego LSI. Oczywiście w ciągu miesięcy badania zaobserwowano wzrost LSI dla tych testów skoku, ale niewłaściwe byłoby przypisywanie poprawy LSI w określonym punkcie czasowym rzeczywistemu wzrostowi wydajności skoku, w przypadku gdy noga nie dotknięta chorobą wykazuje spadek wydajności skoku. W tym przypadku bardziej interesujące byłoby porównanie wyniku z wynikiem wyjściowym, aby skorygować fałszywą poprawę LSI. Ważne jest, aby mieć to na uwadze podczas interpretowania LSI z tego badania i przyszłych badań.

Kiedy wyniki fizyczne zostały połączone w "baterię testów", mimo że grupa kontrolna przestrzegała ustrukturyzowanego i progresywnego programu rehabilitacji, nadal istniał bardzo duży odsetek pacjentów, którzy nie osiągnęli progu 90% w co najmniej jednym z testów w każdym punkcie czasowym. W wieku 24 miesięcy było to na przykład dwie trzecie w grupie kontrolnej w porównaniu do mniej niż 20% w grupie zaawansowanej, która nie spełniała minimalnego poziomu 90% LSI w co najmniej jednym z testów fizycznych.

Porozmawiaj ze mną

Oprócz środków ostrożności wspomnianych powyżej, badanie to miało doskonałą konfigurację. Wcześniej wykonano obliczenia mocy i uwzględniono wymaganą liczbę pacjentów. Przeprowadzono analizę intention-to-treat, a niezależny oceniający, zaślepiony na przydział do grupy, zebrał wyniki. Badanie obejmowało niewielką próbę, ale uzyskano ważne wyniki, które można wykorzystać w przyszłych badaniach.

Zabiegi chirurgiczne były wykonywane przez jednego chirurga, a badanie przeprowadzono w 2 różnych szpitalach. Z tego powodu możemy założyć, że procedury chirurgiczne były jednolite. Odwyk odbywał się w prywatnej klinice ambulatoryjnej i był nadzorowany, choć nie sprecyzowano przez kogo.

Ważne jest, aby zauważyć, że obciążenie ćwiczeń nie było określane na podstawie testów 1RM, ale było "dyktowane indywidualnie dla każdego przypadku subiektywnie podczas wprowadzania poszczególnych pacjentów do każdego nowego ćwiczenia oraz ich tolerancji wysiłkowej i kompetencji w wykonywaniu powtórzeń wymaganych dla zestawu ćwiczeń przy każdej okazji ". Może to mieć zalety i wady, ale szczególnie u tych niedawno operowanych pacjentów testowanie 1RM byłoby niewłaściwe w kontekście gojenia się ACL. Postępy zostały oparte na kombinacji czynników, w tym

• czas od operacji,
• jednoczesny zabieg chirurgiczny (we wcześniejszych etapach pooperacyjnych),
• biegłość w działaniach podejmowanych do tego momentu,
• kontrola mięśnia czworogłowego,
• ból/wysiłek i zakres ruchu kolana (np. rozpoczęcie jazdy na rowerze było generalnie podyktowane tym, że aktywny zakres ruchu kolana pacjenta był odpowiedni do pełnego obrotu pedału).

Aby umożliwić powrót do sportu (zalecono opóźnienie powyżej 9 miesięcy), konieczne było przywrócenie pełnego aktywnego wyprostu kolana i zgięcia ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI w szczytowej izokinetycznej sile prostowników i zginaczy kolana oraz ⋝90% LSI w testach skoku. Chociaż była to bardziej rada i nie określono, czy została ona zastosowana.

Wiadomości do domu

Przyspieszony protokół rehabilitacji po rekonstrukcji ACLR nie szkodzi gojącemu się przeszczepowi, ponieważ nie zaobserwowano różnic w wynikach wiotkości między grupą otrzymującą przyspieszony program rehabilitacji w porównaniu z grupą kontrolną. Znacznie poprawiło to odzyskanie siły i zdolności funkcjonalnych, a więcej pacjentów było w stanie powrócić do uprawiania sportów obrotowych po 12 miesiącach od operacji.

Odniesienie

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Ustrukturyzowana przyspieszona ścieżka rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z użyciem autologicznych ścięgien podkolanowych wykazuje wcześniejszą poprawę wyników fizycznych bez zwiększania wiotkości przeszczepu: Randomizowane badanie kontrolowane. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub przed publikacją. PMID: 35605339.