Introduksjon

Hamstringsmusklene er viktige å målrette ved ACL-rehabilitering, da kreftene til hamstringen motvirker foroversettelse av tibia i forhold til femur. Derfor hjelper de ACL med å forhindre overdreven foroversettelse av tibia. ACL-skader står for et stort antall kneskader hos aktive individer og krever lang rehabiliteringsperiode. Hos noen utføres ACL-rekonstruksjon med autograft av hamstringsenen. Dette krever ekstra oppmerksomhet for å gjenopprette styrken til hamstring-muskelgruppen. Studier peker på en økt ACL-retearrisiko hos de som har hatt en tidligere ACL-skade. De med vedvarende styrkeunderskudd og ubalanser i lemmersymmetri, som kan sees hos mange pasienter selv etter å ha "fullført" måneder med rehabilitering, har enda større risiko. Denne studien ønsket å finne ut om personer som har vedvarende underskudd på hamstringsstyrken kan ha nytte av en progressiv styrkende tilnærming i de sene stadiene av rehabilitering. Derfor ble progressiv styrking for vedvarende ACLR hamstring underskudd ved 12-24 måneder sammenlignet med lavintensive hjemmeøvelser.

Metoder

En overlegenhet randomisert kontrollert studie ble utført i Danmark. Deltakerne ble rekruttert 12-24 måneder etter ACL-rekonstruksjon. De måtte ha vedvarende maksimal hamstringstyrkeasymmetri, objektivisert med en >10 % ben-til-ben-forskjell i isometrisk knefleksjon målt med kneet ved 90°.

De ble tilfeldig fordelt til en overvåket gruppe med progressiv styrketrening som også inkluderte nevromuskulære øvelser eller til et kontroll hjemmebasert vektbærende treningsprogram med lav intensitet.

I gruppen for progressiv styrking gjennomførte deltakerne 60-70 minutter med veilede økter to ganger per uke i 12 uker. Dette programmet besto av 8 øvelser som ble utført i 3 sett med 10 repetisjoner med en intensitet på maks 12 repetisjoner. Øvelsene som ble utført var blant annet beinpress, liggende beinkrøller, knebøy med vektstang bak hodet, nordisk hamstringøvelse.

De nevromuskulære progresjonene ble gjort fra utfall til utfall med vekter i hendene, til utfall med thoraxrotasjoner. Et sidehopp gikk fra å hoppe over en vektstang på begge bena til å hoppe over vektstangen på 1 ben. Stabiliteten i stammen utviklet seg fra en Supermann-øvelse støttet på knærne og underarmene og løftet ett ben og den motsatte armen til samme øvelse utført fra en plankestilling. Broer ble utført bilateralt først og gikk fra enkeltbensbroer til broer på en treningsball med en hamstringcurl.

Kontrollgruppen mottok muntlige og skriftlige instruksjoner om hvordan de skulle utføre 4 vektbærende hjemmeøvelser med lav intensitet, to ganger i uken. Disse øvelsene inkluderte glutealpress, knebøy, stående benkrøller og stasjonære utfall, alt utført med motstand fra et elastisk bånd.

Etter 12 uker var endringen mellom grupper i maksimal unilateral isometrisk hamstringstyrke i kneet det primære resultatet. Dette ble målt med et dynamometer i en 90° fleksjon av kneet og uttrykt i dreiemoment.

Resultater

Et utvalg på 51 deltakere ble randomisert i denne studien til den progressive hamstring-forsterkende intervensjonen eller kontrollgruppen. Grunnlinjekarakteristikkene viser at begge gruppene var sammenlignbare.

Progressiv forsterkning for vedvarende ACLR hamstring underskudd resulterte i større forbedring i isometrisk hamstring styrke i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Forskjellen var 0,18 Nm/kg og hadde en stor effektstørrelse på 0,30. Begge gruppene viste forbedringer innen gruppe: 0,30 Nm/kg i intervensjonsgruppen og 0,09 Nm/kg i kontrollgruppen.

Spørsmål og tanker

Sekundære utfall inkluderte endringen i quadriceps styrke og hamstring-til-quadriceps (H:Q) ratio. Et pasientrapportert utfall ble også inkludert og var resultatscore for kneskade og artrose (KOOS). Som en utforskende variabel ble lemsymmetriindeksen (LSI) beregnet.

Det primære resultatet var statistisk signifikant, noe som betyr at den maksimale isometriske styrken til hamstrings forbedret seg mer i den progressive forsterkende gruppen enn den gjorde i kontrollgruppen. De sekundære resultatene viser en lignende trend som det primære resultatet i quadriceps styrke, men ikke i H:Q-forholdet. Styrken til quadriceps forbedret seg nesten lik forbedringene sett i hamstrings. Derfor er det logisk at forholdet mellom hamstring og quadriceps ikke ble bedre. LSI viste forbedringer i løpet av 12 ukers varighet av studien i begge grupper. Men ved avslutningen av rettssaken var en asymmetri i det skadde og ikke-skadde beinet fortsatt tydelig og fortsatt ikke helt restituert. Det er selvfølgelig bra at det ikke-skadde beinet fikk styrke også. Men dette betyr at forskjellene i symmetri ikke hadde blitt bedre i stor grad. Kanskje ble øvelsene utført for mye med bilateral belastning? Dette er imidlertid fortsatt ukjent ettersom papiret ikke rapporterte detaljer om progresjonene som hadde blitt gjort av individene i gjennomsnitt. Derfor kan vi dessverre ikke vite i hvilken grad øvelsene ble utført bilateralt eller unilateralt. Øvelsene var imidlertid sannsynlig gjennomførbare i begge gruppene da lite frafall (2 og 3 i intervensjon og kontroll) og høye overholdelsesrater ble dokumentert ved henholdsvis 92 og 100 % i intervensjons- og kontrollgruppen.

Progresjoner ble gjort individuelt i intervensjonsgruppen og dette var etter fysioterapeutens skjønn. Kvaliteten på utførte øvelser, antall sett og repetisjoner, samt bruk av tilleggsvekter ble også tilpasset individuelt. Men ingen kriterier for progresjon eller informasjon er gitt. Det ble imidlertid nevnt at øvelsene ble utført i 10 repetisjoner med en intensitet på 12RM. Dette er altså ca. 83 % av maksimalt mulige repetisjoner. Mens 80 % er en god målintensitet for å trene, kan denne intensiteten på 12RM ha vært for lav til å oppnå maksimal muskelstyrkeøkning, da intensiteter på nær 1RM ofte anbefales for å øke maksimal styrke. Dette ble også vist i en studie av Kubo et al hvor de fant en lavere økning i muskelstyrke med 12RM-protokollen enn de andre protokollene (4 eller 8RM).

Snakk nerdete til meg

Studien brukte dreiemoment for å uttrykke den målte styrken. Dette ble oppnådd ved å multiplisere kraften i Newton med lengden på underekstremitetene og dele på kroppsvekten. Derfor gjorde bruken av dreiemoment sammenligninger mellom forsøkspersoner mulig, uavhengig av lemlengde og kroppsvekt. Kraften ble målt isometrisk i 90° av knefleksjon. Det hadde vært interessant å se resultatene av en isotonisk styrketest, da denne ligner mer på knefunksjonen. Valget av isometrisk testing er forståelig da det er enkelt å utføre og enkelt kan replikeres. Imidlertid var disse personene minst 1 år etter ACL-rekonstruksjon, så i dette tilfellet ville isotoniske styrkemålinger være mer informative for å dokumentere deres knesvikt. Selv om isotonisk styrketesting ikke er allment tilgjengelig, ville det vært interessant å inkludere dette i tillegg til den isometriske dynamometritestingen.

En rask sidenotat å nevne er at sammendraget nevnte at personer med en hamstring autograft rekonstruert ACL var inkludert, men videre nevnte papiret at en gracilis autograft også var mulig. Videre ble ingen detaljer om ACL-rekonstruksjonen gitt.

Forsøket ble analysert med en intensjon-å-behandle-modell og resultatene ble justert til mulige kovariater kjønn, alder, BMI og baseline-skåre. Rettssaken ble registrert på forhånd, men det ble gitt svært kort informasjon og ingen protokoll ble dessverre publisert. Det er ikke så mye å si om randomiseringen og blendingen. Disse ble utført i henhold til reglene.

Ta hjem meldinger

Etter progressiv styrking for vedvarende ACLR hamstring underskudd, indikerte en stor effektstørrelse en signifikant høyere forbedring i knebøyestyrke sammenlignet med vanlig pleie. Til tross for å være statistisk signifikant, oversteg ikke forskjellen på 0,18 Nm/kg mellom begge treningsgruppene den minimale viktige forskjellen på 0,31 Nm/kg som ble satt før forsøket startet. Begge gruppene forbedret seg i løpet av den 12-ukers varigheten av forsøket, med de største forbedringene sett i gruppen med progressiv styrking. Disse resultatene kan være lovende å undersøke over en lengre periode, men likeledes kan tyngre progresjoner vurderes i fremtidig forskning.

Lær mer

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Referanse

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. Effekten av progressiv motstandsøvelse på kneets muskelstyrke og funksjon hos deltakere med vedvarende hamstring-underskudd etter ACL-rekonstruksjon – en randomisert kontrollert forsøk. J Orthop Sports Phys Ther. 28. oktober 2022: 1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub foran trykk. PMID: 36306171.

Ytterligere referanse

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Effekter av 4, 8 og 12 repetisjonsprotokoller for maksimal motstandstrening på muskelvolum og styrke. J Styrke Cond Res. 2021 1. april;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.