Research Knee 13. juni 2022
Akselerert kontra kontrollrehabilitering etter ACL-rekonstruksjon
Introduksjon
Når du arbeider med ACL-rekonstruerte pasienter er du sannsynligvis kjent med tidsrammen for rehabilitering som bør følges. Disse forskjellige trinnene å ta i rehabiliteringen bestemmes i stor grad av prosessen og tidsrammen for revaskularisering av vev. Men selv når de forhåndsbestemte tidsrammene respekteres, oppstår problemer med dårlig gjenoppretting av styrke og muskelfunksjon, og noen individer river til og med sin opererte ACL på nytt. Det rapporteres ofte at mange pasienter får utilstrekkelig rehabilitering med alvorlig underbelastning og utilstrekkelig kompleksitet innebygd i programmet. Men siden noen prosedyrer ofte er forsinket, kan dette også ha en trolldom for den mindre optimale restitusjonen. Denne studien forsøkte å sammenligne en akselerert ACLR-rehabiliteringsprotokoll for å forbedre styrke og funksjonell symmetri etter ACL-rekonstruksjon med et kontrollprogram der progresjoner ble forsinket til eksisterende tidsrammer. Det primære resultatet av interesse var podeslapphet for å se om det akselererte programmet er trygt for den helbredende ACL.
Metoder
I denne randomiserte kontrollerte studien ble 44 pasienter mellom 16 og 45 år som gjennomgikk kirurgisk rekonstruksjon av den revet ACL inkludert. "En rest sparsom, dobbel bunt-teknikk ble brukt ved bruk av ipsilaterale semitendinosus og gracilis hamstringsener. Den anteromediale bunten ble rekonstruert ved å bruke doblet semitendinosus og den posterolaterale bunten med doblet gracilis-sene.»
Rehabiliteringen ble overvåket og foregikk i privat poliklinikk. De tidlige fasene ble standardisert og inkluderte vektbæring som tolererte tidlige sirkulasjons- og ROM-øvelser. Deretter gikk gruppen som fulgte den akselererte ACLR-rehabiliteringsprotokollen raskere gjennom de forskjellige stadiene enn de i kontrollarmen. En sammenligning av rehabiliteringstrinn kan ses på bildet under.
De veiledede øktene ble supplert med progressiv og uavhengig hjemme-/gymbasert rehabilitering. Den veiledede komponenten ble holdt 3-4 ganger per uke i løpet av de første 4 månedene, 2-3 ganger per uke i månedene 4-6, og igjen 3-4 økter per uke mellom 6 og 12 måneder. Doseringen var generelt fokusert på muskulær utholdenhet (2-3 sett med 15-20 reps) først, etterfulgt av styrke (3-4 sett med 6-12 reps) og deretter kraft/stretch-forkortende syklusøvelser (5 sett med 8 reps. ). I hver økt ble det utført 8-15 øvelser.
Starten av hopp- og hoppeøvelser ble bestemt av ferdighetene i knebøy med ett ben (gjennom et område på 75°-90°), intervalljogging i rett linje var tillatt når minst 15 enkeltbens legghevninger og minst 10 enkeltbein. benknebøy var mulig (gjennom 75°-90°) samt ferdigheter i vektaksept og lydmekanikk under hoppet og hoppende aktiviteter ble sett.
Det ble anbefalt å ikke gå tilbake til idretten før 9 måneder etter operasjonen, og et minimum av objektive målinger måtte utføres riktig. De inkluderte å oppnå en minimal lemsymmetriindeks lik eller over 90 % for følgende:
- Full aktiv kneekstensjon og fleksjon
- Topp kneekstensor og bøyestyrke
- Humleprøver
- 1) enkelthoppet for avstand (SHD, m),
- 2) det 6 m tidsstyrte hoppet (6MTH, s),
- 3) trippelhoppet for avstand (THD, m)
- 4) det tredoble krysshoppet for distanse (TCHD, m)
6, 9, 12 og 24 måneder etter operasjonen ble transplantatets slapphet fra side til side målt via den fremre tibiale translasjonstesten ved bruk av et artrometer. Dette var den primære utfallsvariabelen av interesse.
Resultater
Ved baseline var gruppene sammenlignbare. Etter 24 måneder var det ingen forskjell i side-til-side graft-slapphet mellom akselerert og kontrollgruppen. Maksimal kneekstensorstyrke LSI var høyere i den akselererte gruppen 6, 12 og 24 måneder etter operasjonen.
Post-hoc t-tester viste en signifikant høyere LSI for SHD hos personer som fulgte den akselererte ACLR-rehabiliteringsprotokollen 6 og 9 måneder etter operasjonen, samt en signifikant høyere LSI for TCHD i den akselererte ACLR-rehabiliteringsprotokollen ved 6. og 9 måneder. En betydelig større prosentandel av akselererte pasienter viste en LSI over 90 % for alle fysiske mål (alle 4 hopptestene og kneekstensor og bøyestyrke). Når kombinert i form av et "testbatteri", "bestod" en betydelig større prosentandel av pasientene i Accelerated (versus Control)-gruppen hele serien med fysiske tester på alle tidspunkter (for eksempel var dette 50,0 % versus 10,5 % etter 6 måneder og 81,8 % mot 33,3 % ved 24 måneder).
Totalt sett deltok en signifikant større prosentandel av Akselererte (77,3 %) versus kontrollpasienter (59,1 %) i nivå 1 eller 2 svingende idretter 12 måneder etter operasjonen. Etter 24 måneder vendte 86 % av deltakerne i begge gruppene tilbake til sine roterende sportsaktiviteter.
Spørsmål og tanker
Flere pasienter i den akselererte gruppen deltok i svingende idretter på nivå 1 eller 2, og denne forskjellen var statistisk signifikant, men forsvant etter 24 måneder. Dette ville bety at deltakerne i kontrollgruppen etter 24 måneder oppnådde de samme funksjonelle milepælene for å tillate deltakelse i slike idretter som pasienter etter den akselererte ACLR-rehabiliteringsprotokollen. Etter 1 år deltok imidlertid bare 59 % av kontrollpasientene i nivå 1 og 2 svingende idretter sammenlignet med 77 % av den akselererte gruppen. Dette ble demonstrert av ACL-RSI, et pasientrapportert resultatmål som har en praktisk nettapplikasjon, tilgjengelig via: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ . Derfor, ettersom resultatene ikke viste noen forskjell i slapphet etter det akselererte programmet og en signifikant forskjell i gjenoppretting av kneekstensorstyrke og deltakelse i svingende idretter, virker sikkerheten til dette programmet bevist.
Forfatterne fant signifikant høyere lemsymmetriindekser for enkelthopp for avstand (SHD) og trippelt krysshopp for avstand (TCHD) i den akselererte gruppen ved 6 og 9 måneder. Når det opererte lemmet nærmer seg funksjonsevnen til det ikke-påvirkede beinet, høres det rimelig ut at dette kan ha økt tilliten til ens kne. Dette, sammen med den raskere økningen i kneekstensorstyrke, kan ha bidratt til økt beredskap for å delta i svingende idretter.
En relevant sidenotat med disse grafene nedenfor:
Single Hop for Distance-grafen viser en økning i hoppdistanse for det opererte og ikke-opererte beinet for den akselererte gruppen, men en liten økning i det opererte beinet for kontrollgruppen. Videre viser det ikke-opererte lemmet en nedgang i hoppedistanse. Lemsymmetriindeksen beregnes ved å dele poengsummen til det berørte beinet med poengsummen til det upåvirkede beinet og ved å multiplisere resultatet med 100. Så dette kan ha overvurdert den reelle forbedringen i LSI ettersom nevneren ble redusert.
Denne bemerkningen gjelder også for trippelhopp for distanse, topp kne-ekstensormoment og trippel crossover-hopp for distanse. Når en reduksjon i det upåvirkede beinet sees, vil dette urettferdig forbedre LSI-skåren. Når du legger merke til dette, vil jeg foreslå å ikke tolke den økte LSI. Selvfølgelig, i løpet av studiemånedene, er det sett en økning i LSI for disse humletestene, men det ville være feil å tilskrive en forbedret LSI på et spesifikt tidspunkt til en reell økning i humleytelse i tilfelle det upåvirkede beinet viser en nedgang i hop ytelse. Her ville det vært mer interessant å sammenligne utfallet med baseline-utfallet for å korrigere for falske forbedringer i LSI. Det er viktig å ha dette i bakhodet når man tolker LSI-er fra denne studien og fremtidige studier.
Når de fysiske utfallene ble kombinert i et «testbatteri», selv om kontrollgruppen fulgte et strukturert og progressivt rehabiliteringsprogram, var det fortsatt en svært stor andel pasienter som ikke nådde 90 %-terskelen i minst én av testene pr. tidspunkt. Ved 24 måneder var dette for eksempel to tredjedeler i kontrollgruppen sammenlignet med mindre enn 20 % i den avanserte gruppen som ikke oppfylte minimum 90 % LSI i minst én av de fysiske testene.
Snakk nerdete til meg
Bortsett fra forholdsreglene nevnt ovenfor, hadde denne studien et utmerket oppsett. Effektberegninger ble gjort på forhånd og nødvendig antall pasienter ble inkludert. En intention-to-treat-analyse ble gjort og en uavhengig bedømmer blindet for gruppetildeling samlet inn resultatene. Studien inkluderte et lite utvalg, men oppnådde viktige resultater som kan bygges på for fremtidige studier.
De kirurgiske prosedyrene ble utført av én enkelt kirurg og studien ble holdt på 2 forskjellige sykehus. På grunn av dette kan vi anta at det var ensartethet i de kirurgiske prosedyrene. Rehab ble holdt på en privat poliklinikk og ble overvåket, selv om det ikke var spesifisert av hvem.
Viktig å merke seg er at belastningen av øvelser ikke ble bestemt av 1RM-testing, men det ble "diktert fra sak til sak subjektivt under en individuell pasients introduksjon til hver ny øvelse og deres treningstoleranse og kompetanse til å fullføre repetisjonene som kreves for treningssettet ved hver anledning.» Dette kan ha fordeler og ulemper, men spesielt hos disse nylig opererte pasientene vil 1RM-testing være upassende i sammenheng med den helbredende ACL. Progresjoner var basert på en kombinasjon av faktorer, inkludert:
- tid fra operasjonen,
- samtidig kirurgi (i de tidligere postoperative stadiene),
- ferdigheter i aktiviteter som er utført frem til dette tidspunktet,
- quadriceps kontroll,
- smerte/effusjon og kne-ROM (f.eks. initiering av sykling ble generelt diktert av at pasientens aktive kne-ROM var tilstrekkelig for en full pedalomdreining)
For å tillate retur til sport (en forsinkelse utover 9 måneder ble anbefalt), gjenoppretting av full aktiv kneekstensjon og en fleksjon ROM LSI ⋝90 %, ⋝90 % LSI i topp isokinetisk kneekstensor og flexorstyrke, og ⋝90 % LSI i humleprøver var nødvendig. Selv om dette var mer et råd, og det ble ikke spesifisert om dette ble fulgt eller ikke.
Ta hjem meldinger
En akselerert ACLR-rehabiliteringsprotokoll etter ACL-rekonstruksjon skader ikke det helbredende transplantatet, da det ikke ble observert forskjeller i slapphetsutfall mellom gruppen som fikk et akselerert rehabiliteringsprogram sammenlignet med kontrollgruppen. Det forbedret utvinningen av styrke og funksjonskapasitet betydelig, og flere pasienter var i stand til å gå tilbake til svingende idretter 12 måneder postoperativt.
Referanse
GRATIS ACL Return-To-Sport webinar
Se dette gratis webinaret av Bart Dingenen – vår ACL Rehab Expert. Han vil veilede deg gjennom vellykkede strategier for å returnere idrettsutøveren din til sport.
