パート2：若いPTからさらに若いPTへの臨床的真珠とアドバイス

先週のブログ記事、ジャロッド・ホール医師による「若いPTからさらに若いPTへの臨床的真珠とアドバイス」を楽しんでいただけただろうか。もしそうなら、彼の記事の後編をチェックしてほしい！
ジャロッドのブログはhttp://drjarodhalldpt.blogspot.com。

人生の意味について少し考え、熟考した結果、私は最初の投稿でいくつかの良いアドバイスを書き残したという結論に達した。前作は半端じゃなかったけど、続編を作るといつも下り坂になるんだ。

そうでないことを祈るばかりだ！以下は、私が駆け出しの頃に知っておきたかった／理解しておきたかった情報のリストの短い更新である。私の目標は、PTの優秀な頭脳から学んだ情報を、その間に通常必要とされる何年もの苦労をすることなく受け継ぎ、PTという職業がそれにふさわしい尊敬を得るために、さらに前進し続けられるようにすることだ。それでは早速、リストの第2弾を紹介しよう：

私は、患者が良くなるために何が必要だと考えているのかを尋ねることは、非常にパワフルであることを発見した。そのために診察に来たんだ！」と言われることもあり、臨床家として最高のプレーを引き出せる場が残されている。しかし、時には「私はここが弱いと感じていて、Xが必要だと思う」とか、「もしYに取り組む方法を見つけられれば、それが私を助けてくれると思う」と話してくれることもある。そうすれば、患者が納得する治療を施すと同時に、生理学的に最も効果があるとわかっている他の治療法も売り込むことができるという、素晴らしい状況が生まれる。
学校で教わったような超特殊なモビリゼーションやマニピュレーションは不可能なのだから、PPIVMやPAIVMを気にするのはやめよう。経験豊富なセラピストでさえ、同じレベルを許容できる信頼性で正確に触診することができないことが研究によって示されている。現在の研究によれば、徒手療法の効果は特異的というよりも、はるかに一般的なものである可能性が高い。このトピックについてはここに記事を書いた。授業中に触診するように言われたのに、できなかったなんて、理学療法士として最低だと感じていた自分が間違っていなかったとわかったんだから！」。
患者の肩にPROMなどの徒手テクニックを施しながら、できるだけ多くのボディコンタクトを行う。セラピスト、特に若いセラピストが、患者の腕に手を添えて安心させるのではなく、昔の井戸のクランクのように患者の腕を握っているのをよく見かける。

患者が快適でなくガードしているため、使用可能な限界域に近づくことさえできないのであれば、PROMを行う意味すらない。できるだけ多くの接点を使ってサポートし、完全にリラックスできるようにする。

ドアを開けて入ってくるすべての患者に対して、ひとつひとつの動作を手作業で筋力テストすることに時間を費やすのは、おそらくやめたほうがいいだろう。ゴニオメトリーやMMTの授業があっただろうが、実際のところ、患者の実際の動き方を評価したり、治療同盟を築いたり、患者の状態を教育したりするのに使える時間を無駄にしている。 MMTが良いアイデアである場合もあるのだろうか？確かに、しかし、全体的に見れば、それは売られ過ぎだ...そして、いずれにせよ、3歳以上では信じられないほど主観的だ。
外発的キューイングと内在的キューイングを使い分けてみる。しゃがんだり着地したりするときに股関節が内転し、大腿骨が内旋している患者に、膝を一直線に保つように言う代わりに、足を床にねじ込む（股関節の外旋を働かせる）か、しゃがむときに床の下に架空の線を引くように言ってみる。私が何度か使ったことのあるトリックで効果的なのは、鏡を使い、患者の膝の上に点を置いて、外在的な視覚的フィードバックを得る方法だ。点が互いに落ちないように患者に指示する。あるいは、PFPSで、チアのジャンプの着地時に右側が大きく外反母趾に崩れる16歳のチアリーダーの場合、膝にスマイリーフェイスを使い、着地時に互いを見ないように指示することもできる（実話で、効果は絶大だった）。
ノセボとは何かを学び、ノセボ効果が生じるような状況を作らないよう懸命に努力する。ヘルニア、膨らみ、穴あき、すり減り、変性などの言葉を使うのをやめて、代わりに「x」方向への苛立ち、敏感さ、脅威と置き換えてみよう。これらの置き換え言葉は、患者に一過性の問題の印象を与える。良くなる可能性のある問題であり、必ず良くなる問題である
体幹が不安定だと人に言うのはやめよう...そうでない可能性が高い...体幹の安定化は、腰痛に対する一般的な運動よりも優れていないことが、数多くの研究で示されている。患者が、弱く、ふらつき、弱々しい背骨を想像することによる潜在的なノセボ効果は言うまでもない。その代わりに、腰痛のためのエクササイズを、脅威の知覚を減少させるもの（反復運動、神経滑走、ポジショニング）、新しい動きを探求するもの（肘をついたうつ伏せ、キャットキャメル、骨盤傾斜など）、患者を動かしてシステムに負荷をかける／挑戦させるもの（スクワット、デッドリフト、リバースハイパー、ケーブル抵抗回転など）というカテゴリーで考えてみる。
筋膜は魔法のようなものではない。興味深い組織であり、痛みや機能障害に関与している可能性は高いが、近年言われているような万能薬ではないのは確かだ......。そうそう、固く教え込まれたようにリリースすることはできない。 "筋膜の父 "ですら、筋膜にまつわる誇大広告やマーケティング手法にはうんざりしている。

"筋膜 "という言葉にはもううんざりだ。私は40年間、筋膜を宣伝してきた。先日、ニューヨークで『筋膜の父』と呼ばれたこともある（親切心からだったのだが......）が、『筋膜』が流行語になり、何にでも何にでも使われるようになった今、私は最高速度で逆戻りしている。もちろん筋膜は重要だし、バイオメカニクスに対する筋膜の意味を理解する必要はあるが、万能薬でもなければ、すべての疑問に対する答えでもない。

-トム・マイヤーズ（筋膜の父）

筋肉が本当に "きつい "と感じる場合、実際にその筋肉が可動性を制限していることはほとんどない。多くの場合、このような締め付けられるような感覚は、末梢からの入力に基づいて中枢神経系が知覚しているだけである。筋力低下、神経可動性の低下、あるいは関節可動性亢進のような脅威の認知に基づく防御的なガードである可能性がある。脅威を減らすか、組織を強化すれば、知覚される締め付けを減らすことができる。私は日頃からプロのバレエダンサーと仕事をしているが、彼らは決して窮屈ではない。しかし、彼らは定期的に、股関節、足首、ふくらはぎ、首などの張りを訴えて私のところにやってくる。彼らは、動きに窮屈さや制限を感じながらも、私たちが夢にも思わないような可動域を見事に動けるのだという。神経モビライゼーション・テクニックと同様に、筋肉をたるませた状態で、痛くない程度にしっかりと圧迫することで、ダンサーたちが私のところにやってくる脅威や "窮屈さ "を軽減させることができる。
怪我をしたランナー患者のためにできることの一番は、充実した強化プログラムを受けさせることだ。
内側脛骨ストレス症候群やPFPSのような慢性的な問題を抱えるランナー（1位と2位のランニング障害）にとって、歩幅を短くし、ケイデンスを上げるというキューイングをするだけで、大きなインパクトを与えることができる。そうすることで、足がより真下に当たるようになり、遠位側の地面反力を減少させ、近位側の大きな筋力への仕事量を増加させることができる。 160bpm以上のケイデンスを目指す。
通常、前足部打撃は足部、足首、ふくらはぎへの力の配分を増やし、中足部から後足部の打撃パターンは膝と股関節への力の配分を増やす。打撃パターンを時々変えることは、さまざまな組織を "休ませる "のに有効だ。
ランニングに関連する怪我を減らすためのシューズの選択について、現在我々ができる最善のアドバイスは、患者が報告する快適性である。

Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. 靴の中敷きの履き心地と人体計測および感覚的要因との関係。 Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
「形状や素材が異なる、快適な靴の中敷きは、怪我の頻度を減らすことができる。本研究の結果、被験者固有の特性が靴の中敷きの快適性知覚に影響を与えることが示された。"
Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. 女性ランナーにおける3つの異なるレベルのシューズの安定性が痛みの転帰に及ぼす影響：無作為化対照試験。 Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
"この研究結果は、足型に基づいて靴内プロネーションコントロールシステムを処方するという現在のアプローチは、単純化しすぎており、潜在的に有害であることを示唆している"
Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. 海兵隊の基礎訓練において、足底の形状に基づいてランニングシューズを割り当てることによる傷害軽減効果。 Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
"この前向き研究は、他の傷害リスク因子を考慮した後でも、足底面の形状に基づいた靴の割り当ては傷害にほとんど影響しないことを実証した"
Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. ニュートラルシューズを着用した初心者ランナーにおいて、足のプロネーションは傷害リスクの増加とは関連しない：1年間の前向きコホート研究。 Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
「本研究の結果は、ニュートラルランニングシューズを履いてランニングを始めた初心者ランナーにおいて、適度な足のプロネーションが傷害のリスクを高めるという広く信じられていることと矛盾するものである。
さらに、発生率/ランニング1000kmの差から、プロネーターはニュートラルに比べ、負傷者数/ランニング1000kmが-0.37（-0.03～-0.70）、p=0.03と有意に少なかった。

現在の研究によれば、ランニング中に "オーバープロネーション "をしている人は、ランニングに関連したケガのリスクが低い。上記の#12の研究を参照のこと。

ランナーとの仕事に興味があるなら、クリス・ジョンソンとトム・グームがどんな人物かを知り、大至急フォローすることだ。ゼレンPTとランニングフィジオ。
ホームアラームシステムの観点から患者に痛みを説明する。脳が脅威を感じると痛みを発するように、危険を感じるとアラームが鳴るのだ。痛みが続くと、アラームシステムのトリガーが非常に引きやすくなる。アラームを作動させるために誰かが窓を割る必要はなく、前庭の芝生に風が吹けばいいのだ。同じように、組織に損傷が生じたり、物理的に何かが「間違って」痛みを引き起こすのではなく、ほんの些細な動作がアラームシステムを作動させ、不必要に痛みを経験させるのである。この例えは、患者と痛みの科学についてより深く話をするための素晴らしいアイスブレイクになる傾向がある。
アラームシステムの例えをさらに一歩進めると、体の他の場所に広がる痛みや痛みを説明するのに使うことができる。外出中に家のアラームが鳴り、その場にいてアラームを止められなかったとしたら、近所の人を起こしてしまう可能性がある。同様に、体内の警報システムが常に鳴り続けている場合、「隣人を目覚めさせる」可能性があり、本来の部位よりも広い範囲、あるいは脳が痛みを誘発する神経タグを以前に開発した古傷の部位に痛みを感じ始める可能性がある。
むち打ち症の患者には、首に小さな足首の捻挫がいくつもあると説明する。心配するような超怖いことは何もない。ほとんどの患者は足首の捻挫を経験したが、後遺症もなく完治した。むち打ち損傷後の患者にとって、早期にできることは何であれ、自信と改善への安心感が何よりも重要である。
むち打ち損傷から3ヶ月以内に患者を痛みから解放するために、可能な限りあらゆることを試みる。調査によると、むち打ち症患者の30〜40％が持続的な痛みに移行している。このような人たちには私たちの助けが必要だし、彼らの神経系が傷ついていることは間違いないのだから、間違いなく痛みに関する科学的な教育が必要なのだ。
現在のエビデンスに基づけば、「トリガーポイント」は存在するかもしれないし、存在しないかもしれない（少なくとも従来の定義では、存在しない可能性の方が高い）。発案者であるトラヴェルとサイモンズでさえ、トリガーポイントの位置について3.3～6.6cmの評価者間誤差以上の正確さで合意することはできなかった。今、トリガーポイントというものが存在しないとあからさまに言っているわけではないが、あるとすれば、私たちが教えられてきた基本的な説明ほど明確なものではないと言っているのだ。もしそれが存在するとすれば、それはおそらく、ある種の末梢神経群における局所的な神経生理学的変化をもたらす、脅威知覚によるPNSおよび／またはCNSの感作と、より深く関係しているのだろう。したがって、もし（これは大きな場合だが）針治療が強力なプラセボ以上の効果を発揮するのであれば、トリガーポイントに特定の針を刺す必要はないだろう。針治療の効果があるとすれば、それは局所的な神経筋接合部よりも、神経系におけるグローバルな変化である可能性が高い。 (これは私の現在の文献理解に基づく個人的見解である）。異論があれば遠慮なく言ってくれ！)
患者、特に高齢の患者に挑戦する。黄色いセラバンドの罠にはまるな！彼らのシステムはまだ適応可能であり、その能力であなたを驚かせるかもしれない。それどころか、彼ら自身が驚くかもしれない！
地元で名を上げたいなら、他とは違う存在になることだ。自動操縦で動くような、昔と同じようなくたびれたPTになってはいけない。患者を教育することで、他とは違う存在になろう。教育を受けることで、患者はリハビリに投資し、なぜあなたがアドバイスしたことをするのかを理解し、エクササイズをする理由を持つようになる。これは、より良い改善とより多くの紹介につながる。噂は想像以上に早く伝わる。
これは羽目を外す人もいるかもしれないが、健康で比較的良好な体型でいるよう努力することを強く勧める。アーノルドを着こなせとかそういう話ではないが、調査によると、外見からあなたの第一印象を決めるのに1秒もかからないかもしれない。興味深いことに、導き出された結論をすぐに変えるのは意外に難しいことも示している。もしあなたが運動について1つか2つ知っていて、あなたが患者に求めていることを簡単に実行できると思われれば、患者にとってあなたが処方する運動の株を買うのはずっと簡単なことだろう。これと同じ前提は、ジムで驚異的な遺伝学を持つ大男に誰もがワークアウトのアドバイスを求めるとき、彼が隅っこで尻を叩いている痩せた男より半分知っているかどうかわからないのに、そのアドバイスを求めていくときにも示される。有名人が健康についてアドバイスするときにも、それは見られる。ジェニー・マッカーシー＝言うまでもない。見栄えがよく、世間の注目を浴びているというだけで、人々は彼らの言うことを福音として受け取る。悲しいかな、一日の終わりには、あなたがそれらしく見える方が、患者には少し伝わりやすいかもしれない。
本質的に "悪い "エクササイズのリストはない。怪我や、そのエクササイズをこなすための可動性の欠如、解剖学的な差異、あるいはそのエクササイズ中のコントロールの悪さなどのために、ある特定の人々が行うべきではないエクササイズがある。しかし、ある運動が一人や数人に悪いからといって、それが万人に合うとは限らない。身体はダイナミックなシステムであり、時間の経過とともに安全な漸進的過負荷に着実に適応していく。デッドリフトも悪くないし、深くスクワットするのも悪くないし、ショルダープレスも悪くないし、クランチも邪道じゃないし、グッドモーニングで背中が真っ二つになることもないし、ニーエクステンションも悪くない。必要なのは、機動力、コントロール、漸進的な負荷だけだ。
逆さまのボスの上で患者にいろんなエクササイズをさせるのはやめよう。 EMGを増加させることはなく、生活上の「機能的な」何かに引き継ぐ特異性もない。トレーニングの特異性という昔からの定番は、今でも非常に重要だ。力をつけ、実技を練習してパフォーマンスを向上させる。

ACL再建後のアスリートをスポーツに復帰させる場合、シングルレッグホップやイバランスだけでは不十分である。アスリートは疲労し、疲労はコントロールの崩れにつながる。試合の状況をシミュレートするために疲労を蓄積させ、テストすることで、スポーツ復帰後の実際の姿をよりよく垣間見ることができる。
VBI体位検査で、頸椎患者のチェックボックスにチェックを入れたような心地よさを感じてはいけない。 VBIの体位変換テストはよくても平凡で、実際にはHVLATよりも椎骨動脈に大きなストレスを与える可能性がある。介入前に頸椎をスクリーニングする場合、症状や心臓の病歴をしっかり調べることの方がはるかに重要である。
ストレングス＆コンディショニングに興味があるなら、ブラッド・シェーンフェルド、ブレット・コントレラス、アンドリュー・ヴィゴツキー、クリス・ビアズリーがどんな人物なのかを知ろう。
栄養学に興味があるなら、アラン・アラゴン、ジェームズ・フェル、スペンサー・ナドルスキーを見つけよう。
最後に、美味しいビールを好きになることを強く勧める。優秀なPTはみんなクラフトビールが好きなのはみんな知っている。