体幹の安定性神話 - 腰痛を体幹の弱さのせいにするのはやめよう

体幹の安定神話このブログでは、腰痛の原因をコアの弱さや "不安定さ "のせいにするのをやめるべき理由と、コアの弱さや "不安定さ "という考え方全体が時代遅れの研究結果に基づいている理由を説明する。

「体幹が弱いから、体幹を安定させるエクササイズをするんだ」。もし、健康産業やフィットネス産業で、患者の腰痛の原因が体幹の弱さや不安定さにあるとされた場合に、1回につき1セントでも受け取っていたら、私たちはきっと今頃億万長者になっていただろう。このブログでは、不安定なコアのアイデアがどこから来たのか、そしてなぜこのコンセプトがBSなのかについて、過去を振り返ってみることにしよう。

ホッジス 1996 — ホッジスほか (1996) 興味深いことに、この研究ではマルチフィディ（MF）の発症に違いはないようだ。

約25年前、Hodgesらは、慢性腰痛患者が対側の腕を上げたとき、健常群と比べて腹横筋の収縮開始が50ミリ秒遅れることを発見した。
この論文は、現在も健康業界で見られるコアの安定化ブームの引き金となった。つまり、深層安定筋、すなわち腹横筋と多裂筋がコルセットの役割を果たし、「ニュートラル・ゾーン」と呼ばれる中距離付近の腰椎セグメントを安定させるというコンセプトが生まれたのである。しかし2008年、アリソンらによる研究では、腹横筋を両側から測定し、両側が独立して作用することを発見した。つまり、右腕を上げると左側が収縮し、逆だと左側が収縮する。彼らは、TrAはコルセットとしては機能せず、両側スタビライザーとしての筋肉という考えは見直す必要があると結論づけた。

TrAの両側が独立して機能することで、"コルセット機能 "の概念に疑問を投げかけている。

評価

とにかく、TrAの機能は腰椎のスタビライザーであることに変わりはないと仮定しよう。この遅発性筋力は実験室で測定されたものだが、臨床でこの「機能障害」を検出できるかどうかは、自問自答しなければならないだろう。実際には、TrAと多指の機能を決定するために、圧力バイオフィードバック装置が発明された。しかし、この指標は本当に正確なのだろうか？リマら 2012年に行われた調査では、圧力のバイオフィードバックユニットの有効性が筋電図と比較され、感度、特異度ともに60％と診断精度が非常に低いことが判明した。

プレッシャーバイオフィードバックユニットは、TrAと多指の機能を評価する有効なツールではない

ムーブメントコントロールのテストはどうだろう？ルオマジョキら (2007)は、6つの異なるテストからなるテスト・バッテリーは、評価者内および評価者間の信頼性が高いことを示した。バッテリーに興味のある方は、右上のビデオをご覧いただきたい。これらのテストは信頼できるが、妥当かどうかはわからない：言い換えれば、腰痛患者は痛みのない被験者と比較して、これらのテストをどのように行うのだろうか？また、仮にグループ間に顕著な差があったとしても、その動きの「欠陥」が腰痛の持続に関係しているかどうかは、どうすればわかるのだろうか？
痛みがあるとき、人は違った動きをすることがわかっており、この運動戦略の変化が痛みの原因ではなく、その影響である可能性は十分にある。

治療

しかし、TrAが重要な安定化機能を持ち、TrAと多指の収縮開始が遅れている患者を正確に検出できると仮定して話を続けよう。その後、練習では仰臥位か四点倒立位でこれらの筋肉のトレーニングを行うようになった。しかし、筋力トレーニングでどうやってタイミングの問題を解決するつもりなのだろうか？ 2008年のレダーマンは、指の重りを使った運動や腕立て伏せでピアノを速く弾こうとすることに例えている。その上、仰臥位でドローイン操作ができることが、日常生活動作にどのように引き継がれるのだろうか？仰臥位や膝立ちの姿勢で、これらの筋肉を低速でトレーニングするという考えは、特異性と類似性あるいは伝達性の原則に反する。唯一理に適っているのは、移動速度をトレーニングし、システムがどうにかリセットしてくれることを願うことだろう。

この問題を克服するために、コア・スタビリティの支持者たちは、発症のタイミングを気にしなくてもいいように、誰もが継続的にコアを鍛えることを教える解決策を考え出した。この提案は完全に異常であり、私たちの神経系がどのように機能するかということではない。なぜなら、私たちの神経系はあるタスクを遂行することを望み、そのタスクを達成するために筋活動を組織するのであって、その逆はありえないからだ。これでは常に逆走しているようなものだ。多くの患者が適切なドローイン操作を行うのが難しいのも同じ理由だ。あなたが私と同じかどうかはわからないが、私はいつもこのエクササイズを患者に行うのが嫌だった。このエクササイズを患者に説明するのは超不気味で複雑すぎるし、別の合図や圧力バイオフィードバック・ユニットを使ってやってみても、患者はできないことが多いだろうと思っていたからだ。

最後に、体幹筋の共縮亢進は、腰痛患者の多くに無意識的に起こっていることを付け加えておきたい。腰痛の研究者であるキヤルタン・ヴァイブ・フェルサムは次のように語っている（ちなみにこれはジャロッド・ホールの講演から引用した）。

痛みのある人が板のように歩くなら、板を敷いて歩かせない方がいい。

手短に言えば、トレーニングによって腹筋深部のフィードフォワード活性化が改善されることはない、という研究結果もある（Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)

では、先に述べたようなことがなければ、TrAとマルチフィジのオンセットタイミングを変えることができるとしよう。
次のような研究リストを作成してくれたジャロッド・ホールに謝意を表したい：

発症の変化とLBPとの間に関連はない（Vasseljen et al. 2012)
慢性腰痛の治療における脊椎安定化運動：良好な臨床転帰は腹筋機能の改善とは関連しない（Mannion et al. 2012)
ウォンら (2014) - システマティックレビュー：保存的治療後の腹横筋の形態学的変化や活性化は、臨床転帰の変化と関連しない傾向がある。

TrAやマルチフィジだけでなく、もう少し広い範囲を見てみよう。シュタイガーら (2012)は、腰痛の治療成績に及ぼすパフォーマンスのさまざまな目標側面とその影響についてシステマティックレビューを行った。治療効果は、可動性、筋力、持久力といった筋骨格系の変化によるものではないことがわかった。
複雑な問題に単純な解決策はないからだ。腰痛は多因子性であり、うつ病、不安、動作に関連した恐怖、対処、職場満足度などの心理社会的要因があることが研究で示されている。すべてが予後に影響する。
つまり、要約するとこうなる： 1) TrAにはおそらく、背骨を安定させるコルセット機能はない。 2) 実際には、TrAや多指の機能を正確に評価することはできない。 3)TrAや多裂筋に対するゆっくりとした筋力トレーニングは、それらの筋の収縮開始タイミングには影響せず、開始タイミングを変えることは不可能であることも研究により明らかになっている。 4)TrAと多裂筋の発症時期、筋力や持久力は、良好な転帰には関係ない。もしあなたが常連のフォロワーなら、これは我々が肩甲骨の運動障害について行った神話破りのように聞こえるだろう？そのような理由から、ホッジスのようにこのコンセプトを考え出した研究者や、ピーター・オサリバンやチャド・クックのようにこのコンセプトの研究を築いた研究者は、皆移籍してしまった。もし彼らがコアの安定性という概念を捨ててしまったのなら、そしてそれが彼らのプロとしてのキャリアの大きな部分を占めていたことを思い出してほしい！

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しかし、まだ完全には終わっていないので、もう少し読み続けていただきたい。これまで述べてきたような理由があるにせよ、低負荷の運動制御エクササイズは腰痛改善に効果的であるようだ。体幹を安定させるエクササイズと腰の一般的な強化エクササイズを比較した研究は山ほどある。これらの研究の中には、次のようなものもある。スミスほか (2014), Saragiotto et al. (2016),Luomajoki et al. (2018)、Wang(2012)、Coulombe(2017)などは、低負荷のスタビライゼーション・エクササイズは短期的には痛みを軽減するのにほんの少し優れているかもしれないが、長期的には一般的な強化も同様に効果的であることを示している。

つまり、コア・スタビリティは聖杯ではないが、それでもリハビリの選択肢のひとつなのだ。しかしこれは、不安定な背骨を固定するために深層腰筋が鍛えられているからではない。特に脊椎の漸進的負荷プログラムの初期に有効だからだ。他の運動プログラムと同様に、この良い結果は、びまん性侵害抑制制御、痛みを軽減する脳内化学物質の放出といった非特異的な効果や、もしかしたら単に運動そのものが増えただけかもしれないし、運動に関連する恐怖心の減少、自信の増加といった心理社会的要因によって説明される可能性が高いが、実際にはそうではない：本当にわからないんだ！

だから、ぎこちないドローイン・マニューバーは省いて、骨盤の傾き、死んだ虫、鳥の犬、ウェイターの弓などを訓練してもいい。しかし、背骨を安定させるために深層筋を選択的に活性化させるという考えではなく、徐々に負荷をかけるという考えで行う。不安定な背骨という概念を患者に説明すると、多くの弊害が生じ、不必要な心配や恐怖に関連した動きを引き起こす可能性がある。

さて、今回は体幹の安定神話についての少し長いブログだった。脊椎に関するこのようなコンテンツは、オンラインコース「脊椎の理学療法」で見ることができる。読んでくれてありがとう！

甲斐