クリスは五十肩で、理学療法士に診てもらうべきか、注射を打つべきか、それとも自然治癒を待つべきか迷っている。 リンダは足首を転がし、理学療法士から、オタワ足首ルールでは骨折は認められないので、さらなる画像診断やギプス固定は必要ないと言われた。 数年前にも足首を捻挫したことがあり、そのときは医師から救急外来での画像診断を勧められたので、彼女は驚いている。 彼女は、なぜ理学療法士がこのようなアドバイスをしたのか、画像診断を受けることの利点と欠点は何なのかをもっと理解したいと考えている。 これらは、患者と理学療法士が日々直面する意思決定の場面の2つの例である。 理想的には、患者中心のケアでは、治療に関する決定は患者とともに行うべきである。 このブログ記事では、理学療法における共有意思決定について深く掘り下げ、「何を、いつ、どのように、そしてなぜ」という疑問に答える。
何がだ？
共同意思決定とは、患者とその親族が、利用可能な治療法の選択肢とそれに伴う利益とリスクに関する意思決定に関与するプロセスである。 この決定に関与するためには、選択肢の長所と短所を含め、入手可能な最善のエビデンスを議論する必要がある。 いつ、どのように、そしてなぜ、共有の決定を下すべきなのか？
共同意思決定とは、患者とその親族が、利用可能な治療法の選択肢とそれに伴う利益とリスクに関する意思決定に関与するプロセスである。
なぜだ？
最後の質問から始めると、患者満足度を向上させる方法であり、患者中心のケアに不可欠なものであるため、決断は一緒に行うべきである。 患者の希望が話し合われ、懸念に対処することができる。 こうすることで、両者のコミュニケーションが改善され、ケアに対する満足度が高まる。 それに加えて、患者とコミュニケーションをとることで、患者の心の中で何が起こっているのかをよりよく知ることができ、患者の信念や期待、あるいは治療に関して抱いている誤解に適切に対処することができる。 患者の誤解を改めることで、患者はより良い情報を得ることができ、これは（価値の低い医療への）需要を減らすのに役立つ。
どのような場合に共同決定を行うことが適切なのか？
多くの治療法が存在する場合、どの治療法を選択するかは難しいかもしれない。 一方の選択肢が他方より明らかに優れている場合、疑念や不確実性は少なくなる。 非特異的な腰痛の場合、ベッド上での安静は有害であり、むしろ能動的なアプローチが好まれるべきであるということが、現在では確かにわかっている。 あるいは、急性捻挫後の足首の画像診断は、オタワ足首ルールが陰性であれば必要ないこともわかっている。 残念ながら、理学療法という職業において、あるアプローチが他のアプローチより明らかに優れているということは通常ない。 異なる選択肢の有効性がほぼ同じである場合、有益性と有害性といった他の要素も念頭に置くべきである。 例えば、関連する費用、便益の種類、害の種類などについては、患者が十分な情報に基づいた価値判断を下せるように、患者と話し合うことができる。
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どうすれば、このような意思決定の共有が可能になるのだろうか？
患者の話に耳を傾け、考えを共有する場を与えることで、患者が自由に不安や懸念を解消できる「安全な」環境を作ることができる。 下の図は、共有意思決定の主要な要素について述べている。
そのために、患者用意思決定支援ツールやオプション・グリッドを利用することができる。このツールには、病態に関する情報、長所と短所のある治療オプション、関連費用などの関連情報が含まれている。 以下のリンクに、患者の意思決定支援ツールがいくつかある： https://decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php そして https://www.med-decs.org/en. それに加えて、さまざまなウェブサイトには、次のような意思決定支援資料が掲載されている： Harding Centre for Risk Literacy; UK National Institute for Health and Care Excellence; UK Patient.info; University of Laval decision boxes; Option Grids (EBSCO Healthによる購読)
まとめると、理学療法における共同意思決定には、臨床医が優れたコミュニケーション能力を持ち、エビデンスに基づいた実践に精通していることが必要である。 重要なのは、共有意思決定を臨床に導入しても、診察時間が長くなることはないということだ。 私たちPhysiotutorsは、質の高いエビデンスに基づいたコンテンツを様々なフォーマットで提供し、理学療法士のエキスパートになることを目標としている。 私たちのウェブサイトの他の部分をチェックすれば、すぐにでも使えそうな関連情報が満載だ！
参考
Hoffmann T, Bakhit M, Michaleff Z. 共有意思決定と理学療法： 何を、いつ、どのように、そしてなぜ？ ブラジルJ Phys Ther. 2022 Jan 1;26(1):100382： 10.1016/j.bjpt.2021.100382. Epub ahead of print. PMIDだ： 35063699. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35063699/
