菱形筋痛／肩甲骨間の痛み - その正体と「治し方」とは？

筋骨格系の理学療法士として働いていれば、肩甲骨の間の痛みを訴える患者を1日に少なくとも1人は診る可能性がある。しかし、何がこの痛みを引き起こしているのだろうか？首だろうか？背中の上部だろうか？姿勢だろうか？それともトリガーポイントや筋肉の硬直のせいだろうか？このブログでは、肩甲骨内側部痛や菱形筋痛の原因を突き止め、その治療法を紹介する。

読むより見る方が好きか？以下のビデオをご覧いただきたい：

"クイックフィックス "に騙されるな

もしあなたが肩甲骨の間の痛みの解決策を探している施術家や患者なら、ソーシャルメディア上で様々な提案をたくさん見つけることができるだろう。肩甲骨内側の痛みは頚椎下部からきていると主張する陣営、胸椎の関節と胸椎の可動性制限が原因だと主張する陣営、そして菱形筋に直接注目する第3の陣営がある。

しかし、誰が正しいのか、患者によってどちらか一方になる可能性があるのか、どうやって判断するのだろうか？

菱形筋痛の原因は一つではない。必ず徹底的な検査を行うこと！

頸部/頚椎領域からの関連痛

実に多くの文献がある（Slipman et al. 2005,Dwyer et al. 1990,Cloward et al. 1959年）によると、C4/C5以下の頚椎椎間板とファセット関節はすべて、肩甲骨内側の領域に痛みを伝える可能性がある。

しかし、セラピストとして、肩甲間部の痛みの原因が首から来ている可能性を高くすることはできるのだろうか？紹介痛に関するビデオをご覧になった方は、紹介痛がしばしば脊椎の局所痛として始まり、痛みが続くと遠位の部位に広がることをご存じだろう。したがって、肩甲骨間部の痛みが頸部から紹介される場合、頸部痛の既往歴、頸部痛の併発、頸部痛の程度と肩甲骨内側の痛みの関連性などが予想される。さらに、鋭く刺すような局所的な痛みが多いのとは対照的に、紹介痛はしばしば疼くようなびまん性の痛みである。
第三に、頸部での侵害受容性刺激が菱形筋に痛みを伝えるはずである。これを調べるには、頸椎レベルC4以下をPAで圧迫する方法がある。もしあなたが徒手セラピストなら、肩甲骨間部の痛みの増加を誘発する目的で、3DエクステンションでPIVMSを行いたいと思うだろう。

要約すると、頸部から来る菱形筋痛は、次のような場合に考えられる：

頸部痛、または頸部痛の既往歴がある。
肩甲間部の痛みは、頚部痛が増加すると増加し、頚部痛が減少すると減少する。
PA圧やPIVMのような下部頸部への挑発的操作により、菱形筋領域の疼痛が誘発または増強される。

首からの関連痛の疑いが確認されれば、そのまま治療に移ることができる。頸椎のマニピュレーションやモビリゼーションは、即座に痛みを和らげることができるが、短期的なものであることが多い。
このため、患者は、自宅や職場で、1日に数回まで、次のような頸部のセルフモビライゼーションを行うことが重要である：

頚胸椎の後退
頚椎の回転
患者が挑発的な姿勢を長時間続ける場合、以下のエクササイズが緩和をもたらす可能性がある：

科学的な文献では、姿勢と痛みの間に明確な関連性はないが、長時間静止した姿勢を続けることが筋肉痛の一因になる可能性があることを患者に伝える。そのため、患者はこまめに姿勢を変えるようにし、前述のエクササイズを動作の休憩として使用する必要がある。

胸部関連痛

では、その痛みが胸椎から来ているのかどうかを検証してみよう。ここでの話は、先ほど述べた頸椎からの関連痛とよく似ている。による研究ドレイファスら (1994)およびYoung et al. (2008)は、胸椎の小面体関節と肋横関節からの関連痛が、痛みを横方向に引き起こすことを示している。つまり、基本的に上部と中胸部全体が肩甲骨の内側に痛みを引き起こす可能性があるのだ。

この仮説が正しいとすれば、胸部痛の既往歴、現在の胸部痛、胸部痛と肩甲骨内側の痛みとの関連、徒手検査による菱形筋痛の誘発などが予想される。

ここでも、PA圧を中枢にかけるか、ファセット関節や肋横関節に片側からかけるかのどちらかである。もう一つの選択肢は、肩甲骨間部痛を誘発または増加させる目的で、3D伸展方向にPIVMSを行うことである。

胸椎からの関連痛の疑いが確認された場合、以下の治療法を検討することができる。頚椎で述べたように、頚胸椎および/または胸椎のマニピュレーションとモビリゼーションは、即座に痛みを和らげることができるが、短期的なものであることが多い。
胸椎のモビリゼーション・エクササイズは、患者自身が1日に何度も行えるものがたくさんある。

以下に3つの例を挙げる：

頚胸椎の風車
胸椎回旋のために、側臥位で、または壁に向かって回旋する。
肩甲骨内転

この場合も、定期的に姿勢を変え、仕事中の休憩時間にエクササイズを行うよう患者にアドバイスする。

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局所の筋肉痛とトリガーポイント

では、頚椎と胸椎を検査したが、菱形筋痛の原因がこれらの部位にあることはわからなかったと？それなら、患者が局所の筋肉痛を抱えている可能性が高い。関連痛とは対照的に、局所的な筋肉痛は、鋭く、よく限局していると表現されることが多い。残念ながら、トリガーポイントという現象は、関連痛、びまん性痛、疼痛を引き起こすこともあり、鑑別診断を難しくしている。
局所的な筋肉痛やトリガーポイントという仮説を立てやすくするために、肩甲骨間部の菱形筋や隣接する筋肉に痛点がないか触診することができる。基本的にすべての無症状の患者にも圧痛点を見つけることができるため、患者の認識できる痛みを再現していることを確認する。

では、痛みが筋肉由来のものである可能性が高い場合、あなたと患者はどうすればいいのだろうか？
短期的な痛みを和らげるための幅広い選択肢があり、試してみる価値はある：

親指によるトリガーポイント治療、またはドライニードリング
テニスボールだ：そう、これは急性期にはかなり多くの患者を助ける。菱形筋と壁の間にテニスボールやラクロスボールを挟み、痛い場所を探す。この場所に1～2分間とどまる。理想的には、一定の圧力にもかかわらず、その時間内に痛みのレベルが減少することである。
暑さだ：痛みのある筋肉に湯たんぽを当てると、楽になることが多い。ヒートプラスターが代替となる。

菱形筋をストレッチするには、平らで水平な椅子に座る。座席の端に移動し、足を床につけて膝が直角になるようにする。両足を腰幅より少し広めに開く。手を伸ばし、右手で左足首をつかむ。左手で、右側の背骨と肩甲骨の間に伸びを感じるまで、右ひじのしわを押す。
深呼吸をしながら30秒ほどストレッチを続ける。そしてスタートに戻り、これを繰り返す。 2～3回繰り返したら、反対側に持ち替えて同じストレッチを行う。

菱形筋の痛みを改善し、予防するための長期的な解決策は、ご想像の通り、エクササイズである。以下のエクササイズは、他の筋肉の中でも菱形筋をターゲットにしたものだ：