ACL再建後のランニングへの復帰

バート・ディンゲネン博士

いつ走れるようになるのか？ あなたのクリニックでACLを再建した患者に、そのような質問をすることがあるだろうか？ アスリートをランニングに復帰させるために、十分な情報を得た上で臨床的判断を下す自信があるか？ このブログでは、ACL再建後のランニング復帰について、「なぜ」「何を」「どのように」復帰させるかについて簡単に説明する。

なぜ復帰が重要なのか？

現在、ACLのリハビリテーションは連続したものと考えられている（Dingenen & Gokeler 2017）。 我々は終わりを念頭に置いてスタートする。 リハビリ中のエクササイズ、セット、レップ、決断のひとつひとつは、最終目標であるパフォーマンスへの復帰に向けた小さな一歩と考えることができる。 適切なランニングメカニクスは、より高度な高強度・多方向運動能力の基礎となるものであり、リハビリテーションを通じてさらに発展させる必要がある。 あるいは、加速、減速、方向転換、アジリティのメカニクスを、アスレチック・パフォーマンスへの旅路の中でどのように生み出すことを期待しているのだろうか？

そのため、ランニングへの復帰は、身体的な面だけでなく、心理的な面からも、患者にとっても、治療する理学療法士にとっても、全過程の中で重要な節目となる。 "チェック、また走れるよ！" 痛み、腫れ、可動域制限、筋萎縮など、怪我や再建の影響から何週間も回復し、基礎的な動作パターンに焦点を当てたエクササイズを行った後、患者はようやく走れるようになることを待ち望み、熱望するのが普通だ！ しかし、いつ走れるようになるのだろうか？ この問いに答えるためには、まず別の問いに答える必要がある： 走るとは何か？

走るとは何か？

リハビリの過程で課題に応じた段階的な練習を行う際には、ランニングの生体力学的要件を理解する必要がある。 基本に戻ろう。 ランニング中は加速と減速が交互に繰り返され、一般的に吸収と発生と呼ばれる（Novacheck 1998）。 簡単に言えば、片方の手足に交互に着地するのだ。 ワオ、本当かい？ そうだ！ こんなことを言うと理屈っぽく聞こえるかもしれないが、それでも、両足スクワットで低負荷をかけた素晴らしい「リハビリ」の後、患者が何度ランニングに戻ろうとしたか、知りたくはないだろう。 そうそう、言い忘れるところだった。 このようなアスリートがランニングに戻れないのは当然だろうか？

これらの各ステップにおける地面反力は、体重の約2～3倍に相当する。 このような高いピーク荷重に加え、アスリートは一般的に想定をはるかに超える負荷率や累積荷重を受けることになる。 繰り返しになるが、このようなアスリートがうまくいかずにランニングに戻ることは驚くべきことなのだろうか？

通常のランニングで最もピーク負荷がかかる筋肉は、特にふくらはぎと大腿四頭筋である（Dorn 2012）。 残念なことに、これらの筋群、特にこれらの特定の筋群に負荷のかからないリハビリテーションを行った場合、ランニング復帰時（さらにはその後のスポーツ復帰時）には、筋力不足が顕著になるのが一般的である。 「でも、私のトレーニングは少なくとも機能的だ」......うーん、そして、目標とするタスクの要求にアスリートを準備するための孤立した筋力トレーニングはどうだろう？ 大腿四頭筋とふくらはぎを優先させるべきだ。 繰り返しになるが、このようなアスリートがうまくいかずにランニングに戻ることは驚くべきことなのだろうか？

ACL再建後のランニングにおける典型的な障害や問題は何か？

矢状面の膝運動学と膝関節運動学は、ACL再建後のランニングにおいて、短期（3ヵ月）、中期、長期（ACL再建後少なくとも5年まで）で最も影響を受けるようである（Pairot-de-Fontenay et al. 2019). より具体的には、システマティック・レビューの結果を総合すると、以下のような強いエビデンスが報告されている：

• 膝関節屈曲角度のピーク値が低い
• 膝下内反伸展モーメント
• 膝関節内反伸展モーメントの割合が低い

ACL再建後のランニング立脚相では、対側肢および対照肢と比較して、有側肢の運動量が増加した（Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

大腿四頭筋とハムストリングスの筋力の非対称性、膝の機能は、手術手技ではなく、ACL再建後のランニングにおける膝の運動学的および動力学的な動きと比例していた（Pairot-de-Fontenay et al. 2019). 相関関係を調べた研究から因果関係を抽出することはできないが、（エキセントリックな）大腿四頭筋の筋力と力の発生速度が前述の生体力学的変化と関連していることは認められている（Spencer et al. 2020年、Alzakerin et al. 2021). 興味深いことに、再建後時間が経過しただけでは、ランニング中の膝のバイオメカニクスを回復させるには十分ではないようだ。 このような生体力学的変化を伴うランニングの反復は、将来の膝の症状や変形性膝関節症につながる要因のひとつかもしれない。

どうやって患者を評価するのか？

そうだ、これはあなたが興味を持っていた質問だ。 残念なことに、現在のところ、臨床判断の指針となる文献は非常に限られている。 たいていの研究は、個人的な意見に支配されている。

Rambaudらによるスコープ・レビューでは、このような結果が報告されている。 (2018)では、1981年から2016年までの201件の研究を含み、時間はランニング復帰の基準として最も多く報告されている。 術後12週間の中央値が報告された。 しかし、どれだけの患者が症状の増悪や新たな傷害を負ったのか、あるいは短期的あるいは長期的にバイオメカニクスに変化を示したのかは不明であった。 臨床的基準、筋力基準、成績基準を報告した研究は5件に1件以下であった（これらはほとんど著者が自己選択したものであった）。

最近では、パイロ・ドゥ・フォントネーらがいる。 (2021)は、ハムストリングス自家移植によるACL再建術を受けた35人の参加者を対象に、短期成功の潜在的予測因子の予測値を評価した。 14日間に10回のランニングセッションを自己選択した速度で行い、症状の増悪なしにランニング復帰プログラムを完了した時点で、ランニング復帰は成功したとみなされた。

可能性のある予測因子は以下の通りである：

• 国際膝関節ドキュメント委員会（IKDC）の主観的膝関節フォーム；
• ACL Return to Sport after Injury questionnaire（ACL-RSI）；
• 大腿四頭筋とハムストリングの筋力は、ベルトで安定させたハンドヘルドダイナモメーターで等尺性に評価した；
• 降圧耐久試験；
• 修正スター・エクスカージョン・バランス・テスト

この研究の結果、IKDCスコアが短期成功の唯一の有意な予測因子であることが示された。 IKDCのスコアが64/100以上の患者は、ランニングの再導入に副作用なく耐えられる可能性が3倍高かった。 スコアが高ければ高いほど、患者が負荷に耐えるためのグローバルな能力（心理的、身体的、社会的要因の混合）が高いことを反映している可能性がある。 この研究の限界は、サンプル数が比較的限られていること、ごく短期間の症状のみの評価であること、そして参加者が自己選択したスピードであることである。

同様に、岩目らもそうである。 (2021)は、83人のACL再建患者を評価し、大腿四頭筋の筋力（等速性筋力評価で評価）を体重で割った値が、術後3ヵ月のランニング復帰と独立して関連していることを明らかにした。 ここでのカットオフスコアは1.45Nm/kgだった。 この研究を読んでいて、私は2つの懸念を抱いた：

1/彼らのジョギング成功の定義 参加者は、痛みや不安感を感じることなく、できるだけ早く走り出し、スピードを上げるよう指示された。 平均時速9km以上で走った者を成功者とした。 平均速度が9km/h未満の選手は不合格だった。 この研究でも、バイオメカニクスに関する情報は得られなかった。

2/アスリートの大腿四頭筋の筋力が3Nm/kg程度（しばしば「正常値」として使われる）であることを考えると、1.45Nm/kgは走れるようになるにはかなり低い（50％未満）。 四肢対称性指数（LSI）約70％という全体的な臨床処方よりも低い。 しかし、患者グループのスポーツレベルが明確に定義されていないため、この研究グループにおけるこれらの値の解釈は難しい。 現在のところ、どの程度で十分なのかはわからないが、1.45Nm/kgはアスリートが走りに戻るにはむしろ低いようだ。

大腿四頭筋の筋力障害は、ハムストリングス移植片や同種移植片など と比較して、伸筋機構に直接影響を及ぼす移植片を使用した選手でより長 く持続することはよく知られている（Brinlee et al. 2022). そのため、骨-膝蓋腱-骨（BPTB）や大腿四頭筋の移植を受けた選手にとっては、ランニングへの復帰がさらに遅れる可能性がある。 同様に、他の関連した怪我や手術（半月板や軟骨など）は、復帰をさらに遅らせる。 これらの患者のほとんどは、4～6週間後にはほとんど普通に歩けなくなる。 数週間後、彼らが適切な走りを見せられるとでも思っているのか？

まとめると、現在の研究は、臨床医として私たちにある種の不確実性を残している。 いくつかの研究では、ランニング復帰の「成功」との関係を評価しているが、ランニング復帰の成功の定義については議論の余地がある。 ランニング中のバイオメカニクス的障害を示すエビデンスを考慮すると、バイオメカニクス的評価を加えることは論理的な次のステップであると思われる。 以下では、日常診療における臨床的判断の助けとなるよう、文献で提案されているランニング復帰基準の例を簡単に紹介する。 今後の研究では、他の基準を用いることができるか、あるいは用いるべきかどうかを明確にしなければならない。

1. 臨床基準

• 痛み＜2/10 NPRS
• 浸出液や痕跡はない
• 膝屈曲 95% LSI
• 膝関節完全伸展（Rambaud et al. 2018)

注意してほしい： 膝の調子が悪いままランニングに戻るのは良い考えではない。 膝が落ち着いたことを確認してから、より負荷の高い活動を開始する。

2. 筋力基準

• 大腿四頭筋の筋力評価： LSI > 70
• 大腿四頭筋／体重＞1.45Nm/kg。 前述のように、この値はアスリートにとっては低すぎるだろう。 70％の計算を考慮すると、2.1Nm/kg程度になる可能性があるが、現在のところ、どの程度で十分なのかは分かっていない。
• シングルレッグプレス＞体重の1.25倍（Buckthorpeら）。 2020)
• シーテッドカーフレイズ＞体重の1.5倍（O'Neill et al. 2019)
• ヒール・レイズ持久力＞25回； 

注釈

• 効率的に走るためには、適切な量の反応筋力も必要であると言えるが、ACL再建患者とランニング復帰との関連については、今のところまだ研究されていない。
• 基準を達成するためにどの程度厳しくすべきかは、個々のスポーツのレベルやランニング復帰のスピードにも左右される。

3. 機能性能に基づく基準

• シングルレッグスクワット、シングルレッグ着地、歩行パターンにおける質的パフォーマンス。
• 定量的ベース：片脚着地能力を評価するために、片脚着地を反復できること： 何人だ？ 30? (ヘリントンら）。 2013)

4. 患者報告アウトカム測定法（PROMS）

IKDC > 64（Pairot de Fontenayら）。 2021).

5. ACL再建後の経過時間

前述したように、12週間で十分かどうかはわからないが、筋力ベースの基準をより厳密に適用するならば、ほとんどの選手はランニングへの復帰が遅くなるだろう。 個人的には、ACLリハビリの過程でランニングなどよりダイナミックなアクティビティに移行する前に、筋力トレーニングを時間をかけて継続するこのアプローチの方が好きだ。 同時に、膝関節は生物学的な見地から回復する時間が長くなる。

6. トレーニング負荷の基準

走り始める前に、段階的なランニングの準備期間を入れるようにする。 スキップのバリエーションは、漸進的な負荷の大きさ、負荷速度、累積負荷により、ランニングに備えるためのよい負荷刺激となりうる（McDonnell et al. 2019). また、ランニングに復帰する際には、段階的なランニング開始プログラムを使用する。 ランニングを再開する際には、ランニングバイオメカニクス（時空間特性、運動学、運動学）を評価することも不可欠である。 初走行が完璧でなくても慌てることはない。 走ることにも慣れなければならない。

結論として、復帰はACLリハビリにおける重要なステップであると言える。 焦らず、時間をかけて、ハードに、コンスタントに、スマートにトレーニングをしてから、よりダイナミックなアクティビティに進む。 定期的なテストによってトレーニングの処方箋を導くことで、挫折のリスクはおそらく低くなる。

この概要が、あなたのクリニックでランニング復帰を決断する際の指針になれば幸いである！

ベストを尽くす、

バート

参考文献

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