持続的なACLRハムストリング欠損に対するプログレッシブ強化法

はじめに

ハムストリングスの力は、大腿骨に対する脛骨の前方移動に対抗するため、ACLのリハビリにおいてハムストリングスをターゲットにすることは重要である。したがって、ACLは脛骨の過度の前方移動を防ぐのに役立っている。 ACL損傷は、活動的な人の膝関節損傷の多くを占め、長いリハビリ期間を必要とする。ハムストリング腱の自家移植でACL再建を行う場合もある。そのため、ハムストリングス筋群の筋力を回復させるために、さらなる注意が必要となる。 ACL損傷の既往がある場合、ACL再断裂のリスクが高まるという研究結果がある。数ヶ月のリハビリを "完了 "した後でも、多くの患者に見られるように、持続的な筋力障害や四肢の対称性の不均衡がある場合は、さらにリスクが高くなる。この研究では、ハムストリングスの筋力障害が持続している人が、リハビリの後期に漸進的な筋力強化アプローチが有効かどうかを調べようとした。したがって、12～24ヵ月後のACLRハムストリングスの持続性欠損に対する漸進的強化は、低強度のホームエクササイズと比較された。

方法

デンマークで優れたランダム化比較試験が実施された。参加者はACL再建術の12～24ヵ月後に募集された。最大ハムストリングス筋力の非対称性が持続していることが必要で、膝を90°にした状態で測定した等尺性膝関節屈曲の両脚間の差が10％以上であることが客観的に証明された。

無作為に、神経筋運動も含む指導付き漸進的筋力トレーニング群と、対照となる自宅での低強度体重負荷運動プログラムに割り付けられた。

漸進的強化群では、参加者は週2回、60～70分の指導付きセッションを12週間行った。このプログラムは8つのエクササイズで構成され、10回×3セット、最大12回の強度で行われた。レッグプレス、ライイングレッグカール、頭の後ろでバーベルを使ったスクワット、ノルディックハムストリングエクササイズなどが行われた。

持続性ハムストリング欠損ACL再建術における漸進的強化 — からだ： Bregenhofら、J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

肺活量から、手に重りを持った肺活量、胸郭回転を伴う肺活量へと、神経筋の進歩が行われた。横跳びは、両足でバーベルを跳び越えることから、片足でバーベルを跳び越えることに進んだ。体幹の安定性は、膝と前腕で支え、片脚と反対側の腕を持ち上げるスーパーマン運動から、プランキングの姿勢で行う同じ運動へと進んだ。ブリッジはまず両側から行い、片脚ブリッジからハムストリングス・カールを伴うジムボール上でのブリッジへと進んだ。

対照群には、週2回、4つの自宅での体重負荷低強度エクササイズのやり方を口頭と文書で指導した。これらのエクササイズには、グルートプレス、スクワット、スタンディングレッグカール、ステーショナリーランジなどがあり、すべてゴムバンドの抵抗で行われた。

12週間後、膝の最大片側等尺性ハムストリング筋力の群間変化を主要評価項目とした。これは、膝を90°屈曲させた状態でダイナモメーターを用いて測定し、トルクで表した。

結果

この研究では、51名の参加者を漸進的ハムストリング強化介入群と対照群に無作為に割り付けた。両群のベースライン特性は同等であった。

持続的なACLRハムストリング欠損に対する漸進的強化により、介入群では対照群と比較してハムストリング筋力の等尺性筋力の改善が大きかった。その差は0.18Nm/kgで、エフェクトサイズは0.30と大きかった。両グループともグループ内で改善が見られた：介入群では0.30Nm/kg、対照群では0.09Nm/kgであった。

質問と感想

副次的アウトカムには、大腿四頭筋の筋力変化とハムストリングスと大腿四頭筋の筋力比（H:Q）が含まれた。患者報告アウトカムとして、KOOS（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score）を用いた。探索変数として、四肢対称性指数（LSI）を算出した。

主要アウトカムは統計的に有意であり、ハムストリングスの最大等尺筋力は漸進的強化群で対照群よりも向上した。副次的アウトカムでは、大腿四頭筋の筋力において主要アウトカムと同様の傾向がみられたが、H:Q比ではみられなかった。大腿四頭筋の筋力は、ハムストリングスに見られた改善とほぼ同等に向上した。したがって、ハムストリングスと大腿四頭筋の比率が改善しなかったことは論理的である。 LSIは両群とも12週間の試験期間中に改善を示した。しかし、試験終了時点では、負傷した脚とそうでない脚の非対称性はまだ明らかで、完全には回復していなかった。もちろん、怪我をしていないほうの脚にも力がついたのはいいことだ。しかし、これは対称性の違いがあまり改善されていないことを意味する。もしかしたら、両側荷重のエクササイズが多すぎたのだろうか？しかし、この論文では個人の平均的な進歩についての詳細が報告されていないため、まだ不明である。そのため、残念ながら、両側あるいは片側でどの程度の運動が行われたかを知ることはできない。しかし、脱落者はほとんどなく（介入群2名、対照群3名）、アドヒアランス率も介入群92％、対照群100％と高かったことから、両群とも実施可能であると思われる。

介入群では、進行は理学療法士の裁量で個別に行われた。エクササイズの質、セット数、反復回数、追加ウエイトの使用も個別に調整した。しかし、進行の基準や情報は提供されていない。ただし、エクササイズは12RMの強度で10回反復された。したがって、これは可能な最大反復回数の約83％にあたる。 80％という運動強度は良い目標強度ではあるが、最大筋力を向上させるためには1RMに近い強度が推奨されることが多いため、この12RMという強度は最大筋力向上を達成するには低すぎたのかもしれない。このことは、久保らの試験でも示されており、12RMプロトコルの筋力増加は、他のプロトコル（4RMまたは8RM）よりも低いことが判明している。

オタクな話をしよう

この研究では、測定された強度を表すのにトルクを使用した。これは、ニュートンの力に下肢の長さをかけ、体重で割ることで求めた。したがって、トルクを用いることで、四肢の長さや体重に関係なく、被験者間の比較が可能になった。力は膝関節屈曲90°で等尺性に測定した。等張筋力テストの結果を見た方が、膝の機能に近いので興味深かっただろう。アイソメトリック検査が選ばれたのは、実施しやすく、簡単に再現できるからだ。しかし、これらの患者はACL再建後少なくとも1年経過しており、この場合、等張性筋力測定の方が膝の障害を記録するのに有益であろう。等張性筋力検査はあまり普及していないが、等尺性ダイナモメトリー検査のほかに、この検査が含まれていたら興味深かっただろう。

補足しておくと、アブストラクトではハムストリング自家移植でACLを再建した人が含まれていると書かれていたが、さらにグラシリス自家移植も可能であると書かれていた。さらに、ACL再建についての詳細は明らかにされていない。

試験はintention-to-treatモデルで解析され、転帰は共変量となりうる性、年齢、BMI、ベースラインのスコアで調整された。この試験は事前に登録されたが、非常に簡単な情報しか提供されず、残念ながらプロトコルは公表されなかった。無作為化と盲検化については多くを語ることはない。これらはルールに従って行われた。

持ち帰りメッセージ

ACLRのハムストリングスの持続的な欠損に対する漸進的強化の後、大きなエフェクトサイズにより、通常のケアと比較して膝関節屈曲筋力が有意に改善した。統計的に有意であったにもかかわらず、両運動グループ間の差0.18Nm/kgは、試験開始前に設定された最小重要差0.31Nm/kgを超えなかった。両群とも12週間の試験期間中に改善したが、最も改善がみられたのは漸進的強化群であった。これらの結果は、より長い期間にわたって検証することが有望かもしれないが、同様に、より重い進歩も今後の研究で検討することができる。