加速ACLRリハビリテーション・プロトコル｜リハビリのスピードアップは可能か？

はじめに

ACLで再建された患者を担当する場合、従うべきリハビリのタイムフレームについてはよくご存知だろう。リハビリのさまざまなステップは、組織再灌流のプロセスと時間枠によって大きく左右される。しかし、その決められた期間が守られたとしても、筋力や筋機能の回復が不十分であるという問題が生じ、手術したACLを再断裂する人さえいる。多くの患者が不十分なリハビリテーションを受けており、重度の低負荷やプログラムに組み込まれた複雑性が不十分であることがしばしば報告されている。しかし、いくつかの手術はしばしば延期されるため、これもまた、最適な回復とは言えない呪縛を持つかもしれない。この研究では、ACL再建後の筋力と機能的対称性を高めるためのACLRリハビリテーションの加速化プロトコルを、既存の時間枠に遅らせて進行させる対照プログラムと比較しようとした。主要評価項目は移植片の弛緩度であり、この促進プログラムがACLの治癒に安全かどうかを確認するためのものである。

方法

この無作為化比較試験では、断裂したACLの外科的再建術を受けた16～45歳の患者44人が組み入れられた。「同側の半腱様筋と鉤状筋のハムストリングス腱を用い、遺残を温存するダブルバンドルテクニックが用いられた。前内側束は2倍の半腱様筋を用い、後外側束は2倍の鉤状筋腱を用いて再建した」。

リハビリは監督付きで、民間の外来クリニックで行われた。初期段階は標準化され、耐容性に応じた体重負荷による初期の循環運動とROM運動が行われた。その後、加速ACLRリハビリテーション・プロトコルに従ったグループは、対照群に比べ、各ステージでより早く進行した。リハビリのステップの比較は、下の写真で見ることができる。

監督下でのセッションに加え、自宅やジムを利用した段階的かつ自主的なリハビリが行われた。最初の4ヵ月間は週3-4回、4ヵ月目から6ヵ月目までは週2-3回、6ヵ月目から12ヵ月目までは再び週3-4回の指導が行われた。最初は筋持久力（15～20レップ×2～3セット）に重点を置き、次に筋力（6～12レップ×3～4セット）、そしてパワー／伸張短縮サイクル運動（8レップ×5セット）と続く。各セッションで8～15回のエクササイズが行われた。

ジャンプとホッピング運動の開始は、片脚スクワットの習熟度（75°～90°の範囲）、インターバル直進ジョギングは、片脚カーフレイズ15回以上と片脚スクワット10回以上（75°～90°の範囲）が可能で、ジャンプとホッピング運動中の体重受容と健全なメカニクスの習熟度が見られた場合に許可された。

術後9ヶ月より前にはスポーツに復帰しないように勧められ、最低限の客観的な測定が適切に行われなければならなかった。これらの項目には、以下の項目で最小四肢対称性指数が90％以上であることが含まれる：

膝の完全な伸展と屈曲
膝伸展筋と膝屈曲筋のピーク強度
ホップテスト
- 1）距離のシングルホップ（SHD、m）、
- 2) 6mタイムホップ（6MTH、秒）、
- 3) 距離のトリプルホップ (THD, m)
- 4) 距離のトリプルクロスオーバーホップ(TCHD, m)

術後6ヵ月、9ヵ月、12ヵ月、24ヵ月の時点で、関節計を用いた前脛骨移動試験により、移植片の左右の弛緩を測定した。これが主要な結果変数である。

結果

ベースライン時、両群は同等であった。 24ヵ月後の時点で、移植片の左右の弛みには、促進群と対照群の間に差はなかった。術後6ヵ月、12ヵ月、24ヵ月の時点で、膝伸展筋力のピーク値LSIは加速群で高かった。

術後6ヶ月および9ヶ月の時点で、 加速ACLRリハビリのプロトコールに従った人では、SHDのLSIが有意に高く、加速ACLRリハビリのプロトコールに従った人では、6ヶ月および9ヶ月の時点で、TCHDのLSIが有意に高かった。加速した患者では、すべての身体的指標（4つのホップテストすべて、膝伸展筋力と膝屈曲筋力）において90％以上のLSIを示した割合が有意に高かった。テストバッテリー」の形で組み合わせると、すべての時点において、加速治療群（対照群）において、一連の身体検査に「合格」した患者の割合が有意に多かった（例えば、6ヵ月時点では50.0％対10.5％、24ヵ月時点では81.8％対33.3％）。

全体として、術後12ヵ月の時点で、レベル1またはレベル2のピボッテイング・スポーツに参加している患者の割合は、対照群（59.1％）に対して、促進群（77.3％）で有意に多かった。 24ヵ月後には、両群とも86％の参加者がピボット・スポーツの活動に復帰した。

質問と感想

促進群では、より多くの患者がレベル1または2のピボットスポーツに参加しており、この差は統計的に有意であったが、24ヵ月後には消失した。つまり、24ヵ月後には、対照群の参加者は、加速ACLRリハビリテーション・プロトコルに従った患者と同じように、その種のスポーツに参加できる機能的マイルストーンを達成したことになる。しかし、1年後、レベル1および2のピボッティングスポーツに参加していたのは、対照群では59％であったのに対し、促進群では77％であった。これは、ACL-RSIという患者報告式のアウトカム測定法によって実証された。ACL-RSIは、実用的なオンラインアプリケーションを備えており、https://orthotoolkit.com/acl-rsi/。したがって、アクセラレーション・プログラム後の弛緩に差はなく、膝伸展筋力の回復とピボット・スポーツへの参加に有意な差が認められたことから、このプログラムの安全性は証明されたと思われる。

著者らは、6ヵ月後と9ヵ月後の加速群において、シングルホップ・フォー・ディスタンス（SHD）とトリプルクロスオーバー・ホップ・フォー・ディスタンス（TCHD）の四肢対称性指標が有意に高いことを発見した。手術した四肢が非損傷肢の機能的能力に近づくにつれて、自分の膝に対する信頼が高まったと考えるのが妥当だろう。このことは、膝伸展筋力のより急速な増加とともに、ピボット・スポーツに参加する準備態勢の向上に寄与したと考えられる。

このグラフの余談である：

シングルホップ距離のグラフは、加速群では手術した脚と手術していない脚のホップ距離が伸びているが、対照群では手術した脚のホップ距離がわずかに伸びていることを示している。さらに、非手術肢ではホップ距離が減少している。四肢対称性指数は、患脚のスコアを非患脚のスコアで割り、その結果に100を乗じて算出される。そのため、分母が小さくなるにつれて、LSIの実質的な向上が過大評価された可能性がある。

この指摘は、距離のトリプルホップ、膝伸展筋のピークトルク、距離のトリプルクロスオーバーホップにも当てはまる。患っていない脚のスコアが低下すると、不当にLSIスコアが向上することになる。このことに気づいたら、LSIの増加を解釈しないことをお勧めする。もちろん、数ヶ月の研究期間中、これらのホップテストではLSIの増加が見られるが、影響を受けていない脚がホップ性能の低下を示した場合に、特定の時点におけるLSIの改善を、ホップ性能の実際の向上とみなすのは正しくないだろう。ここで、LSIの誤った改善を補正するために、結果をベースラインの結果と比較することは、より興味深いことであろう。本研究や今後の研究で得られたLSIを解釈する際には、このことを念頭に置いておくことが重要である。

身体的転帰を「テストバッテリー」にまとめると、対照群が構造化された漸進的なリハビリテーションプログラムに従ったにもかかわらず、各時点で少なくとも1つのテストで90％の基準値を達成できなかった患者の割合が非常に多かった。例えば、24ヵ月後では、対照群では3分の2であったのに対し、上級群では20％以下であり、少なくとも1つの身体検査で最低90％のLSIを満たしていなかった。

オタクな話をしよう

上記の注意点を除けば、この研究には優れた設定があった。事前に検出力計算を行い、必要な患者数を組み入れた。 intention-to-treat解析が行われ、群間割り付けに盲検化された独立評価者がアウトカムを収集した。この研究はサンプル数が少ないが、重要な結果を得た。

手術は一人の外科医が行い、試験は2つの異なる病院で行われた。このことから、手術方法には統一性があったと考えられる。リハビリは私立の外来診療所で行われ、誰が監督したのかは明記されていないが、監督されていた。

重要なことは、エクササイズの負荷は1RMテストによって決定されたのではなく、"個々の患者がそれぞれの新しいエクササイズを導入する際に主観的にケース・バイ・ケースで決定され、その都度設定されたエクササイズに必要な反復を完了するための運動耐容能と能力が決定された "ということである。これには利点も欠点もあるが、特に最近手術を受けた患者では、ACLの治癒という観点から1RMテストは不適切であろう。プログレッションは、以下のような要素の組み合わせに基づいている：

手術後の経過時間、
同時手術（術後早期段階）
それまでの活動の熟練度である、
大腿四頭筋をコントロールする、
痛み/挫滅と膝のROM（例えば、サイクリングの開始は、患者の膝の活動的ROMがペダルを一回転させるのに十分であるかどうかで決まる。）

スポーツへの復帰（9ヶ月以上の遅延が推奨される）を許可するためには、膝関節伸展位と屈曲位ROMのLSI⊖90％、等速性膝関節伸展筋力と屈曲筋力のピークLSI⊖90％、ホップテストのLSI⊖90％の回復が必要であった。ただし、これはアドバイスのようなもので、それに従ったかどうかは明記されていない。

持ち帰りメッセージ

ACL再建後のACLRリハビリテーションを加速化しても、移植片の治癒に害はない。加速化リハビリテーションプログラムを受けた群では、対照群と比較して弛緩の結果に差は認められなかったからである。筋力と機能的能力の回復を有意に改善し、術後12ヵ月の時点で、より多くの患者がピボットスポーツに復帰することができた。