ケーススタディ
ケビンは48歳のランナーで、過去10年間に何度もマラソンを完走している。 ウルトラマラソンのトレーニング中に発症し、8ヵ月後、漠然とした下腹部痛と鼠径部痛、骨盤前面の痛みが出現した。 画像診断の結果、恥骨炎と診断され、大掛かりなリハビリテーション、軟部組織療法、圧迫療法などの補助療法にもかかわらず、症状は改善していない。
では、ケヴィンのような患者をどうやって管理するのか？
恥骨炎とは何か？
恥骨炎とは、非感染性で炎症性の使いすぎ症候群を指し、主に激しい運動をしている被験者の恥骨結合とその周囲の筋肉や筋膜などの軟部組織に影響を及ぼす。 また、産後の女性や特定の下腹部手術の後にも起こることがある。 1924年に泌尿器科医のBeerによって、恥骨上手術の合併症として初めて報告された。
恥骨炎を発症するスポーツ選手は通常、フットボール、ラグビー、アイスホッケー、アメリカンフットボールなど、骨盤を捻る／剪断する力がかかるスポーツに参加している。 多くの場合、この疾患は、仙腸関節機能障害、スポーツ性恥骨痛（スポーツヘルニア）、大腿骨-臼蓋インピンジメント（FAI）、内転筋腱症、体幹および骨盤安定筋の筋力低下などの合併症を伴う（Beatty 2012）。
多くの場合、骨膜炎の痛みは治るまでに12ヵ月以上かかり、競技人口における障害の重大な原因となっている（Morelli & Weaver 2005）。 適切に管理されなければ、スポーツ選手としてのキャリアを早期に終えることになりかねない。
病態生理学
恥骨炎は、骨盤前方への負担の増大による二次的な恥骨周囲のストレス損傷と考えられている（Hiti et al. 2011). 患者の上恥骨弓の骨生検では、新しい織骨、骨芽細胞、新生血管の形成が認められ、炎症細胞は見られず、骨壊死の徴候もないことから、骨ストレス損傷と一致する（Verall et al. 2008). しかし、感染性の病因や恥骨骨髄炎も報告されており、同様の症状を呈することがある（Pham & Scot, 2007）。
恥骨骨膜炎の慢性例（6ヵ月以上）では、AP骨盤X線写真で嚢胞性変化、硬化、または骨膜の拡がりを呈することがある。 1脚立位のAP骨盤X線写真（フラミンゴ像）を用いて、関連する恥骨の不安定性を評価することができる。 幅の拡大（7mm以上）または上下のずれ（2mm以上）は恥骨結合の不安定性を示す（Garras et al. 2008).
臨床症状
恥骨炎の最も一般的な症状は、骨盤の前面の痛みである。 痛みは多くの場合中心性だが、片側だけ悪化することもある。 また、片方の太ももや鼠径部に放射状に広がることもある。 よくある苦情には以下のようなものがある：
- 痛みが結合部に限局し、外側に放散する。
- 内転筋痛または下腹部痛が恥骨部に局在する。
- 走る、片足で旋回する、蹴る、方向を変えるために押し出すなどの動作や、横向きに寝ると痛みが悪化する。
- 歩行時、階段昇降時、咳、くしゃみなどで痛みが生じる。
- 座位から立ち上がるときや寝返りを打つときに、クリック音や破裂音がする。
- 患者は恥骨結合の真上で触診による点状の圧痛を認める。
古典的な疼痛を誘発する可能性のある具体的な理学的検査には、表1に示すように、「恥骨バネ」テストと「側方圧迫」テストがある。 陽性所見は、誘発操作で恥骨結合に再現される痛みである。
表1（恥骨炎における身体診察テスト）
鑑別診断
鼠径ヘルニア、恥骨粗面ストレス骨折、股関節関節内疾患、泌尿生殖器疾患、骨髄炎など、ランナーの鼠径部痛の原因は複数ある。 鼠径部痛の主な鑑別診断は、スポーツヘルニア（ギルモア鼠径部、アスレチック恥骨痛、鼠径部断裂とも呼ばれる）である。 スポーツヘルニア」という用語は、スポーツ選手の慢性的な鼠径部の痛みについて説明するメディアでよく使われるため、一般の人々にも広く受け入れられている。 しかし、"スポーツヘルニア "は誤解を招きやすい用語である。というのも、スポーツヘルニアは真のヘルニアではなく、体幹筋の損傷であり、後腹壁の軟部組織の欠損とそれに伴う痛みを示すからである。 典型的には、斜角筋の腱、結合腱、横筋膜が侵される。 スポーツヘルニアの痛みを再現するために、検査者が腹直筋の挿入部を触診している間、患者は仰向けで抵抗付きの腹筋運動を行う。
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イメージング
恥骨炎患者のX線写真は、通常、硬化した（厚い）骨端と慢性炎症の証拠を伴う不規則な恥骨結合を示す。 MRI検査は通常、診断には必要ないが、関節とその周囲の骨の炎症を示す。
経営戦略
この傷害は高度な障害を引き起こし、ランニングやスポーツから遠ざかることになるため、早期の診断と管理が重要である。 初期治療は、相対的安静、活動修正、漸進的負荷プログラム、鎮痛のための非ステロイド性抗炎症薬による全身療法などの保存的治療が行われる。
リハビリプログラム（段階的負荷）
体幹と腰椎のエクササイズと漸進的な内転筋強化は、リハビリテーションプログラムの重要な要素である。 骨盤底機能障害を合併している場合は、骨盤底療法も考慮される。 患者によっては、圧迫ショーツを使用することが疼痛コントロールに有効な場合もある。
骨再生のためのフォーカス衝撃波
集束衝撃波は、骨ストレス損傷に対する確立された治療法である（Moretti et al. 2009). 最近のRCTでは、フォーカス衝撃波が恥骨炎のアスリートの痛みを有意に軽減し、受傷後3ヵ月以内にプレーに復帰できることが示された（Schoberl et al. 2017).
臨床集団における衝撃波のエビデンスに基づく応用については、こちらをクリックしていただきたい。
痛みを和らげる注射療法
リハビリやFOCUS衝撃波に反応しない慢性例では、副腎皮質ステロイドやプロトセラピーなどの注射療法が疼痛緩和に有用である（Choi et al. 2011).
最後の手段としての手術
文献には、単純なデブリードマンから骨端部関節固定術まで、様々な手術方法が記載されている。 外科的介入の大部分は、限られた効果しか期待できない救命処置であり、最も難治性の症例にのみ行われる。
さらに詳しい情報は、マシュー・ボイドのポッドキャスト（恥骨炎： ランナーの恥骨痛）：
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私はランナーとのオンライン・ランニング・コースで、恥骨炎やその他のランニングに関連した難しいケガの対処法について、また股関節や鼠径部のケガからランニングに復帰する方法について詳しく説明している。
読んでくれてありがとう！
乾杯だ、
ベノイ
参考文献
ビーティ、T. (2012). スポーツ選手における恥骨炎。 Current sports medicine reports,11(2), 96-98.
ファム、D.V.、スコット、K.G. (2007). 骨炎および恥骨骨髄炎が急性腹痛として現れる。 Perm J,11(2), 65-68.
