「運動は苦痛を伴うものなのか、そうでないのか？ これは理学療法士と患者の間でよく聞かれる質問であり、いまだに大きな議論の的となっている。 実際、運動は慢性腱板関連肩関節痛に有効な治療法であることは証明されているが、運動中の痛みの程度はまだ不明である。
疼痛モニタリングモデル
運動中には、0から10までのスケールを示す疼痛モニ タリングモデルがよく使用されるが、0は「痛みなし」、10は 「想像しうる最悪の痛み」を示す（Thomee et al. 1997). 痛みが0から2の間は "安全"、2から5の間は "許容範囲"、5以上は "高リスク "とみなされる。 さらに、運動後の痛みは5まで認められるが、翌朝までには軽減しているはずだ。 これらは一般的なガイドラインであり、臨床や研究、そして肩のリハビリテーションにおける様々な適応で適用されている（Holmgren et al. 2012,Maenhout et al. 2012,Valles-Carrascocsa et al. 2018).
肩のリハビリテーションにおいて、理学療法士は現在どのようなことを実践しているのだろうか？
明確なエビデンスに基づくガイドラインの欠如は、現在の臨床診療にも反映されている。 肩峰下痛の理学療法的管理に関するいくつかの調査が、4カ国（イギリス、ベルギー、オランダ、イタリア）で行われている（Bury et al. 2018,Pieters et al. 2019,Brindisino et al. 2018年）、運動中の痛みに関する指示については、さまざまな結果が示された。 ほとんどの理学療法士は、患者に痛みを与えないか、少なくとも許容範囲以上の不快感を与えないように指導している。 最近、この分野の専門家たちは、十分に筋力低下に挑戦し、疲労するまでトレーニングできる限り、症状の受け入れやすさに応じて、さまざまなタイプのエクササイズを使用することを提案している（Littlewood et al. 2019).
傷つく ≠ 傷つく
理学療法士は通常、患者が痛みを感じながらトレーニングすることを勧めない。 しかし、"痛みを伴う運動 "を恐れることに強い科学的根拠はない。 実際、「痛みは害にはならない」という原則を考慮すると、最近のシステマティック・レビューはこの信念に異議を唱え、慢性筋骨格系疼痛において、痛みを伴うエクササイズは、痛みを伴わないエクササイズと比較して、短期的にはより有益であることを示唆している（Smith et al. 2017). 痛みが必ずしも組織の損傷（断裂や腱の変性など）に対応するわけではないことを考慮すると、運動に対する恐怖や中枢性感作など、他の要因が痛みの発生や維持に重要な役割を果たす可能性がある。 痛みを伴う運動を適切な「安全な合図」とともに許可すれば、理学療法士は痛みを伴う運動に対する脅威の認知を徐々に減らすことができる（Smith et al. 2018). もし肩が "デコンディション "とみなされ、肩の筋肉を強化することが目的であれば、患者は理学療法士の指導のもとで再考し、再調整することになる。
最近のシステマティック・レビューによると、慢性筋骨格系疼痛では、痛みを伴う運動の方が、痛みを伴わない運動よりも短期的には有益であることが示唆されている。
ノーペイン・ノーゲイン？
文献から、痛みを伴うエクササイズは通常、負荷やエクササイズ量（セット数や反復回数）が多くなることがわかっている。 また、より高負荷・高用量であれば、より優れた効果が得られるかもしれないこともわかっている。 では、痛みを伴う運動プログラムの方が、痛みを伴わない運動よりも良いのだろうか？ より高い負荷は、筋力を向上させ、痛みを軽減させるために、患者に十分な負荷を与えるだろうか？ 痛みがある中で運動することは可能なのか、可能であればどのような運動を処方すべきなのか。
腱板に関連した肩の痛みがある： 事実と虚構の区別
肩の痛みに対する無意味な治療をやめ、エビデンスに基づいたケアを提供し始める時だ
私たちはベルギーのアントワープ大学で、こうした臨床上の重要な疑問に答えようとしている。 われわれはすでに、12人の肩関節痛患者を対象に、痛みを伴う4つのエクササイズ（エクササイズ中の痛みは4～7/10）を個別に実施し、その痛みに対してエクササイズを行うというフィージビリティ・スタディを行った。 予備的な結果では、ほとんどの患者が痛みを我慢してトレーニングに励むことができたが、9週間連続でトレーニングした患者もいた。 しかし、全体的には、オーダーメイドの進行で負荷を増やしていくことで、症状は改善し、機能性も向上した。 このフィージビリティ試験と大規模ランダム化比較試験のより正確な結果は、近日中に発表される予定である。
参考文献
若い女性の膝蓋大腿部痛症候群に対する包括的治療アプローチ。 Phys Ther. 1997;77(12):1690-703.
肩峰下インピンジメント症候群患者の手術の必要性に対する特定の運動戦略の効果：無作為化比較試験。 BMJ誌 2012;344:e787.
Bury J, Littlewood C. 腱板障害：現在（2016年）の英国の理学療法実践に関する調査。 肩肘。 2018;10(1):52-61.
