五十肩の治療は2013年のガイドラインに基づいている。 このガイドラインはまだ最新なのか？ それとも、新たな証拠が出てきたのだろうか？
五十肩の認識と治療に関する詳細なブログ記事へようこそ。 さまざまな治療法が存在するが、このブログ記事では、この困難な状況に対する主なアドバイスと裏付けデータを検証する。
はじめに
五十肩は最も困難な症状のひとつと認識されている。 介入しなくても自然に治るという誤解に反して、これらの疾患はしばしば慎重な管理と介入を必要とする。 この記事では、五十肩の診断と対処法について掘り下げる。
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診断と主な特徴
リスク要因
五十肩はさまざまな年齢層や背景を持つ人が発症する可能性があるが、いくつかの危険因子が発症の可能性を高めている。
一次性癒着性被膜炎は人口の2-5％が罹患し、甲状腺疾患や糖尿病による二次性被膜炎はなんと4-38％と例外的に有病率が高い。 このような合併症を持つ肩関節痛の患者が来院した際には、十分な警戒態勢をとるようにしよう。
他にもいくつかの危険因子がある。 デュプイトレン病の既往歴のある患者もリスクが高い。 デュプイトレン病についてもっと知りたい方は、こちらのガイドラインビデオをご覧いただきたい。
"50歳の肩"
日本では五十肩と呼ばれているが、これはもう一つの危険因子である年齢を直接的に知らせている。 40歳未満や65歳以上の五十肩患者を診ることは稀である。 発症のピークは50～56歳である。
ガイドラインでは、女性の方が男性よりも罹患率が高いとされているが、これに疑問を呈する著者もいる（Lewis 2015など）。 五十肩の既往歴も危険因子と考えるべきである。 病変が対側に再発する確率は5-34％である。
その他の危険因子としては、手術後の長期固定、心筋梗塞、外傷、自己免疫疾患などがある。
臨床プレゼンテーション
五十肩は多くの場合、時間の経過とともに徐々に硬くなり、痛みが増していく。 主に外旋と外転が影響を受ける。 この制限は、能動的な動きと受動的な動きの両方で観察される。
五十肩のフェーズ
このコンディションは、いくつかの段階を経て進行する：
初期段階では、動作時の鋭い痛み、安静時の痛み、睡眠障害が特徴である。
第2相と第3相では、すべての平面の動きが失われ、数ヶ月続くこともある。 組織学的に両者には違いがあるが、臨床的には違いはない。
第4段階は、痛みは減少するが、こわばりは最長24ヵ月間持続する。
とはいえ、2年後、すべての患者が無症状になるわけではない。 五十肩の典型的な期間は30ヶ月であるが、50％の人は、症状が現れてから数年後も軽度から中等度の障害を経験し続けている（Shaffer et al. 1992)
誤診と鑑別診断
先に述べたように、落とし穴の一つは初期段階での誤診である。 副腎皮質ステロイド注射は多くの痛みを軽減することができ、最新のガイドラインによれば、肩峰下痛の（誤った）診断では注射を行わないことになっているため、この段階は非常に重要である（Lafrance et al. 2022). そのため、五十肩の治療法を選択するには、正しい診断を受けることが非常に重要である。
次を見逃さないようにしよう。 考慮すべき鑑別診断は山ほどある：急性石灰沈着性腱炎/滑液包炎、肩関節症、頚椎痛、頚椎椎間板障害、肩および上腕の打撲傷、消化器系疾患、骨折、肩のインピンジメント症候群、TOS、血管壊死、関節唇病変、肩甲上神経陥入、新生物、AC OA、Cx OA、頚椎神経根症、上腕二頭筋長頭腱症、腱板断裂、...。
新たな証拠が浮上した
患者の病歴と臨床検査は、診断プロセスにおいて極めて重要である。 最も一般的な肩の訴えは、肩峰下痛や腱板に関連した肩の痛みである。 これらの包括的な用語は、前述のリストにある診断のいくつかを包含している。 五十肩ガイドラインは少し古く、新しいエビデンスも出てきている。 最近の腱板関連の肩の痛みのガイドラインでは、腱炎、滑液包炎、インピンジメント、部分断裂、上腕二頭筋長頭腱症はすべて同じ診断名とされている。 これで少なくともリストは少しは短くなる。 このガイドラインについては、私たちも取り上げているので、興味のある方は以下をクリックしてほしい。
五十肩のプレゼンテーション
一般的な症状は、時間の経過とともに痛みやこわばりが増すことである。 炎症が起きると夜間にも痛みが生じ、その結果として睡眠障害も生じる。 前述したように、ROMの喪失は能動的なものと受動的なものの両方がある。
五十肩を診断する
数字で表すと、非侵害側と比較して、2つの運動平面で25％、受動的外旋で50％の減少が必要である。 外旋角が30°未満であることも診断の対象となる。 特別な検査は診断に役立たない。
治療
組織過敏性のレベルは、患者を高、中、低過敏性グループに分類するのに役立つ。 この分類は治療法の選択に役立つ。
五十肩の治療法
五十肩には複数の治療法がある。 しかし、何が効果的なのだろうか？
患者には、五十肩の自然歴と、痛みのない可動域を促すために活動を修正することの重要性について教育されるべきである。
関節内ステロイド注射は、肩の可動性とストレッチのエクササイズと組み合わせることで、短期的な痛みの緩和を最も強く推奨している。
ストレッチ運動は、過敏性のレベルに合わせて行うべきである（Kelley et al. 2013).
可動域訓練やレジスタンス・トレーニングなど、他の形態の運動も考えられるが、ステロイド注射と併用するとより効果的であることが多い（Challoumas et al. 2020).
追加モダリティ
その他の方法としては、短波ジアテルミー、超音波、電気刺激と可動性運動やストレッチングの組み合わせなどがある。 しかし、これらの方法を支持するエビデンスは特に強力なものではなく、ガイドライン以降の最近の臨床試験では、その有効性に疑問が呈されている（Ebadi et al. 2017,Tugce Onal et al. 2018,de Sire et al. 2022年、Hanchard et al. 2012).
肩甲上腕関節モビリゼーションは、痛みを軽減し、可動域を広げるのに役立つ。 しかし、最初の数週間から数ヵ月は、この時期の炎症プロセスが非常に活発であるためと思われる（Page et al. 2014).
進捗状況を評価する
治療前と治療中の痛みや機能を評価する質問票を使って、定期的に患者の経過を評価することが重要である。 使えるアンケートは以下の通りだ： SPADI、DASH、そしてASESだ。
結論
結論として、五十肩は複雑な疾患であり、慎重な診断と管理が必要である。 五十肩に対する決定的な治療法はないが、教育、関節内ステロイド注射、個人に合ったエクササイズを組み合わせることで、かなりの緩和が期待できる。 五十肩の経験は患者それぞれであり、治療はそれに応じて調整されるべきであることを忘れてはならない。 この時代遅れの分野では、より質の高い臨床試験が必要である。
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マックス
参考文献
ルイス・J． (2015). 五十肩拘縮症候群-病因、診断、管理。 手技療法, 20(1), 2-9. https://doi.org/10.1016/j.math.2014.07.006
