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2023年9月10日 | ニュース｜16分で読める

変形性膝関節症の運動に関する最新情報

はじめに

多くの人が変形性関節症（OA）に直面している。この病気は治らないため、多くの人が成人してからもかなりの期間、この病気と付き合っていくことになる。エビデンスによれば、OA患者の痛みを軽減し、関節機能を改善し、生活の質を高めるために運動療法を行うことが推奨されている。残念ながら、膝関節OAに対する運動療法が第一選択治療として推奨されているにもかかわらず、関節内注射や経口鎮痛剤が依然として最も一般的な初期治療法である（しかも、その使用は時間とともに増加している）。経口鎮痛薬の中には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とオピオイドがある。

オピオイドの何が問題なのか？

さまざまな薬理学的介入が存在するのに、なぜそれを処方しないのか？ OA患者は痛みを和らげるためにオピオイドを処方されることがある。しかし、OAは慢性疾患であるため、オピオイドは長期間飲み込まれることになる。 Thorlundら（2019年）は、膝や股関節のOA患者が、オピオイドを不穏なほど高い割合で使用していることを明らかにした。オピオイド薬の例としては、以下のようなものがある：

コデイン
フェンタニル
ヒドロコドン
オキシコドン
オキシモルフォン
モルヒネ

慢性的にオピオイドを服用している場合、いくつかの問題が生じる可能性がある。オピオイドは効果的な鎮痛薬だが、吐き気や便秘、眠気を引き起こすことが多く、その使用は中毒の大きなリスクにつながる。 Naliniら（2021年）は、通常のリスク変数とは無関係に、長期にわたるアヘン剤の使用が心血管系死亡率の上昇に関連していることを示した。しかし、オピオイドの利点が疑問視される証拠が増え、オピオイドの危険性が一般に知られるようになったにもかかわらず、オピオイドの処方率は2007年から2014年にかけて安定していた。

Osteoarthritis Initiativeのデータによると、オピオイドと抗うつ薬を服用し、鎮痛薬や栄養補助食品を追加した、または追加しなかった膝関節OAの参加者またはそのリスクがある参加者は、潜在的な要因をコントロールした後、転倒の再発リスクが上昇する可能性があることが示された（Lo-Ciganic et al, 2017）。彼らは、オピオイドと抗うつ薬は慎重に使用すべきであると勧告した。

これらのリスクを考慮すると、理学療法は膝関節OA患者の疼痛管理を改善し、オピオイド依存のリスクを軽減する鍵となるかもしれない。による調査である。クマール他、2023年理学療法への紹介が遅かった人は、診断から1ヶ月以内に紹介された膝関節OA患者よりも、オピオイド使用のリスクが高かった。特に、積極的な理学療法介入はオピオイド使用のリスクを低下させ、したがってオピオイド依存を低下させる可能性がある。

結局、薬物療法は有効なのだろうか？

治療が本当に意図した通りに行われていると言えるのだろうか？これは驚くべきことかもしれないが、Zouら（2016年）は、OAに対する多様な治療法のランダム化比較試験（RCT）によって見出された全体的な治療効果と文脈効果に起因する割合を分析している。彼らは、OA RCTでは、治療効果の大部分（75％）は治療特異的効果よりもむしろ文脈的効果に関連していると結論づけた。まさにプラシーボだ。もちろん、運動療法や理学療法もプラセボによって効果を発揮する。そして、これを避けるのではなく、コンテクスト効果を最大化するよう努めるべきだと思う。しかし、（副作用や関連リスクを伴う）（関節内）鎮痛薬に関しては、やみくもに鎮痛薬や侵襲的な治療法を処方するのではなく、患者と開業医の相互作用や、患者がコントロールできるその他の状況要因を最適化することが奨励されるべきである。

なぜ運動なのか？

人々は「なぜ私が運動するのか」と尋ねるかもしれない。特に、他の選択肢が存在する以上（鎮痛剤、注射、人工関節置換術を考えてみてほしい）。 Vinaら（2016）は、人工膝関節全置換術（TKR）に対する患者の嗜好とTKRの受療との関連を調査した。その結果、TKRを希望する人の方が、TKRを受ける確率が2倍高いことがわかった。患者が新しい膝を希望すれば、外科医もそれに従う可能性が高いようだ。患者はしばしば、「新しい膝」に対して誤った期待を抱いている。こうした期待が満たされない場合、患者が不満を抱く可能性が高くなることは、Bourne et al. さらに、非外科的治療法がどのように機能するかについての理解は限られている。これでは、なぜ人工関節置換術を選ぶ代わりに運動をするのか、と疑問に思う人もいるかもしれない。

運動はOAの症状を改善するだけでなく、疾患修飾作用も発揮する可能性がある。関節軟骨の劣化はOAの特徴である。しかし私たちは皆、健康な骨と軟骨は細胞レベルのダイナミックなプロセスによって維持されているが、それらは機械的負荷によって影響を受けることを学んだ。また、リモデリングや滑膜炎が起こる関節腔以外にも症状が及ぶ。また、周囲の筋肉、腱、靭帯にも影響を及ぼす。

さらに2016年、Henriksenらはコクラン・レビューのメタ分析から、運動は鎮痛薬と同等の効果があるが、有害事象や関連するリスクは少ないと結論づけた。これは、2022年のウェンらによってさらに支持された。

運動によって痛みが増すことを恐れているのかもしれない。スルカら (2018年）は、運動誘発性疼痛と鎮痛について研究した。彼らはこう提案した。定期的な運動は、免疫系と中枢性疼痛抑制経路の状態を変化させ、末梢傷害に対する保護効果をもたらす。運動不足の人は、定期的な運動によって発達するこの正常な保護状態に欠けているため、慢性的で衰弱性の痛みを発症する可能性が高くなる」。この研究はOAについて詳しくは述べていないが、運動の有益な効果に光を当てている。私たちが提案できるのは、運動不足の人は運動開始時にフレアアップを起こす可能性があるため、個人のレベルに合わせて負荷を調整することである。

非外科的介入はOA症状をどのように改善するのか？

ここで、2023年にLimaらによって行われた研究が紹介される。彼らは、痛みと身体機能の結果に対する非外科的介入のメディエーターを調査した。媒介変数とは、独立変数が従属変数にどのような影響を与えるかを説明するものである。つまり、私たちの場合、運動介入が膝関節OA患者の痛みや機能という結果にどのように影響するかということだ。これは効果の因果経路の一部であり、ある効果がどのように、あるいはなぜ起こるのかを教えてくれる。

影響は直接的または間接的に発生する可能性がある。直接的効果は、結果にストレートに影響する。しかし、多くの場合、これはそれほど単純なことではない。介入は、仲介者を通じて特定の結果を改善する可能性がある。これらの変数は、因果関係の説明により深い洞察を与える可能性があり、介入策がどのように機能するかをよりよく理解するために重要である。上の図には、「パスA」と「パスB」が記載されている。仲介者について学ぶことは重要であり、そうすれば介入をより自信をもって調整することができる。例えば、仲介者が結果に影響を及ぼしているが、介入が仲介者自体に影響を及ぼしていないことがわかれば、介入を適応させるか、他の効果的な戦略を見つける必要がある。

例を挙げて説明しよう。例えば、食事療法（＝介入）が体重の減少（＝媒介因子）を通じて膝関節OAの痛み（＝アウトカム）を改善することがわかっていれば、その人に食事パターンを変えるようアドバイスすることは可能だ。しかし、その食事療法が体重に影響を与えない場合は、体重減少をもたらす別の種類の食事療法がより適切かもしれない。

痛み

転帰である疼痛については、運動の媒介因子は膝の筋灌流、膝伸展筋力、自己効力感であった。食事療法と運動療法が疼痛に及ぼす効果のメディエーターは、炎症性バイオマーカーの変化、体重減少、自己効力感の改善であった。

身体機能

運動は、膝伸展筋力を増加させ、膝痛を改善することによって、身体機能への影響を媒介する。対照的に、食事療法と運動療法は、体重減少、炎症の変化、自己効力感の増大を通じて効果を媒介する。

しかし、Runhaarら（2023）による最近の個々の患者データの媒介研究では、膝痛と身体機能の変化の唯一の有意な媒介因子は膝伸展筋力の変化であったが、それは効果の2％程度しか媒介しないことがわかった。このことから、運動療法を選択する際には、患者の嗜好、アドヒアランス、治療上の相互作用の重要性、資源の有無など、他の重要な要素も考慮する必要があることがわかる。

運動は効果的だが、タイミングはどうだろう？

による研究の基調は次のようなものだ。クマールほか (2023)は、「より早期に治療を開始することで、より効果的な疼痛管理が可能になり、オピオイドへの依存を減らすことができる」と指摘している。一石二鳥だ！なお、現在のところ、開始時期について具体的に検討したランダム化比較試験はない。しかし、この研究から言えることは、すでにオピオイドを処方されている人に6～12回の監視セッションを行った場合、オピオイドの使用量は少なくなり（オピオイドの使用量は疼痛管理の有効性の代用となった）、オピオイド・ナイブの人では、同じセッション数で慢性的なオピオイド使用のリスクが低くなったということである。膝関節OAと診断されてから1ヵ月以内に理学療法を開始した場合、（慢性）オピオイド使用のリスクは低かった。

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OA強化の課題

強化練習への参加には、いくつかの課題や障壁が生じる可能性がある。 Lawfordらは、2022年に行ったRCTにおいて、変形性膝関節症で肥満を合併している患者を対象とした在宅強化運動プログラムの実施に伴う課題について検討した。その結果、心理的な面（運動に対する誤った思い込み、恐怖心、過小評価など）と身体的な面（動きの複雑さ、重さなど）の両方で、いくつかの課題が浮かび上がってきた。

運動に対して誤った思い込みを持っていたり、症状を誘発することに恐れを抱いていたりする人を運動させるためには、教育と安心させることが鍵になるかもしれない。テーラーメイドの運動プログラムは、運動摂取と維持の促進剤であると考えられている。理学療法の診察では、身体的な課題と心理的な課題の両方に対処することができる。例えば、重いウェイトを使うことが困難で、そのために運動意欲が低下してしまうような場合には、ウェイトを使わずに運動負荷を上げる方法もある。

運動の種類は結果に影響するか？

Gohらは、2019年のメタアナリシスから、有酸素運動とマインドボディ・アクティビティが痛みと機能に対して最も効果的であり、強化運動と柔軟性／スキルエクササイズはさまざまな結果に対して2番目に優れている可能性があると結論づけた。混合運動は膝や股関節のOAに対して最も効果の低い治療法であるが、それでも標準治療よりも優れている。

運動が効かないとき-整形外科医に紹介するタイミングは？

整形外科における問題のひとつは、外科医の診察を受けるまでの待ち時間が長いことだ。その理由のひとつは、整形外科クリニックに紹介された患者の多くが手術を受ける資格がなく、そのため紹介が無意味であったことである。しかし、膝関節OA患者では、どのような場合に外科医を紹介する必要があるのだろうか？ Mikkelsenらによる2019年の研究では、整形外科膝関節外科医への紹介が適切かどうかを定義するツールを開発しようとした。ツールの使いやすさを向上させるため、アルゴリズムは患者報告によるアウトカムとX線所見に基づいている。

アルゴリズムの性能は、事前に定義された許容レベルを満たしていなかった。とはいえ、整形外科外来を受診すべき患者の大部分を判断するのに役立つ。整形外科医とのアポイントメントを必要としない患者を判断する効果は低かった。整形外科に送られるために必要な変数を見てみよう。このアルゴリズムでは、紹介された人々が、その紹介に関連する人物であると分類した：

中等度の膝関節症状（KOOS12～22）を有し、X線検査で中等度から重度のOA（Kellgren-Lawrenceスケール3～4）を認める。
膝の症状が強い～重度（KOOS23以上）で、可動域制限を伴わないが、レントゲン上のOA状態は中等度（Kellgren-Lawrenceスケール3）である。
強～重度の膝関節症状（KOOS23以上）を有し、可動域制限と軽度～中等度のX線OA（Kellgren-Lawrenceスケール0～3）を伴う。
重度の膝関節症状（KOOS23以上）を有し、重度のX線OA（Kellgren-Lawrenceスケール4）を伴う。

このアルゴリズムは、70％の感度を示したため、整形外科に送るべき人の70％を特定することができた。これは、紹介された患者のうち、どの患者が整形外科医によって効果的に治療されたかを分析することによって決定された。しかし、特異度は低く（56％）、そのため、このアルゴリズムでは、紹介にふさわしくない患者を正確に予測することはできなかった。このアルゴリズムは、膝関節全置換術が必要な人を92％の感度で予測することができた。

上記のアルゴリズムの問題点は、KOOS症状が最初のトリアージとして使用されるが、効果的な判断はOAのX線写真の重症度に基づいて行われることである。医療は画像所見の治療から足を洗いつつある。 Holdenらは2023年、OAに関連した疼痛や身体障害のレベルが高い人々を対象にした運動療法は、ベースライン時の疼痛の程度が低く、身体機能が良好な人々よりも運動療法の恩恵を受けるため、理にかなっている可能性があると指摘している。しかし、この紹介アルゴリズムでは、症状が重篤な場合に整形外科医を紹介する頻度が高い。この矛盾はさらに調査されるべきである。しかし、このアルゴリズムには含まれていないが、著者らが言及している重要な副次的注意点は、保存的治療に対する反応である。彼らは、「非外科的治療に反応しない」という変数は、臨床ガイドラインにも反映されているため、アルゴリズムに含めるのが適切であると主張した。だから、ガイドラインが推奨しているように、私ならまず、個人レベルに的を絞った積極的な運動ベースの理学療法を選ぶだろう。

結論

OA患者がダイナミックな適度な運動をすることで、症状を軽減し、場合によってはOAの進行を遅らせることもできる。運動は関節内のあらゆる組織に影響を及ぼし、炎症と異化作用を抑え、同化作用を高め、代謝の恒常性を維持することによって、変形性関節症の進行を効果的に遅らせることができる。運動は、経口非ステロイド性抗炎症薬やパラセタモールと同様、痛みや機能に対する効果がある。その卓越した安全性プロファイルを考慮すると、特に合併症を有する高齢者や、NSAIDsやパラセタモールによる有害事象のリスクが高い高齢者においては、臨床ケアにおいて運動がより重要視されるべきである。より早期に治療を開始することで、より効果的な疼痛管理が可能になる。

読んでくれてありがとう！

乾杯だ、

エレン