馬尾症候群｜診断と治療
臨床像
兆候と症状
以下の症状が1つ以上あることが必要である。
- 膀胱および/または腸の機能障害
- サドルの感覚が鈍くなる
- 性機能障害、下肢の神経学的障害（運動/感覚喪失、反射変化）の可能性がある。
馬尾症候群の最も一般的な原因は腰椎椎間板ヘルニアであるため、これらの症状は腰痛を伴うことがある。
馬尾症候群の発症には、患者の病態に応じて3つのタイプがある：
- 背部疾患の既往がなく、馬尾症状が急激に発症した。
- 膀胱機能障害や馬尾症状が急性に発症し、腰痛や坐骨神経痛の既往歴がある。
- 長年の腰痛を伴い、馬尾症状が徐々に進行した。 多くの場合、脊柱管狭窄症がみられる。
最初の馬尾症候群はまれである。 2型は馬尾症候群の最も一般的な病型である。 最後のタイプは進行が遅く、高齢者に多く、通常は緊急性はない。 しかし、特にこの年齢層の人々は、膀胱や腸の機能を変化させることの重要性に気づいていないことがあるため、症状を注意深く観察する必要がある。 年齢を重ねたことが原因かもしれない。 また、性的に積極的でないため、性機能障害の症状を隠している可能性もある。
上記の分類は、症状の現れ方に基づいている。 しかし、便利で覚えやすい以下の分類が最もよく使われている。
CESI/CESR分類
この分類システムは、馬尾症候群の5段階を定義している。
- 馬尾症候群（CESS）が疑われる場合とは、両側の坐骨神経痛、または脚の運動機能や感覚機能の低下がある場合である。 このような症状の場合、臨床的CESSと呼ばれる。 一方、放射線学的CESSは、MRIで大きな椎間板ヘルニアが認められ、馬尾を圧迫している場合である。 この段階では、さまざまな神経学的症状や徴候を伴うことがあり、括約筋障害が示唆される。
- 早期馬尾症候群（CESE）は、症状のみの馬尾症候群と定義される。 膀胱、腸、性機能は正常である。 排尿パターンに変化があっても、会陰部感覚は正常である。 あるいは、正常な膀胱機能で会陰部感覚に変化がある場合もある。
- CESIは不完全馬尾症候群と定義される。 患者には排尿障害があり、これは神経原性に起因する。 これらの症状には、排尿時の感覚の変化、排尿欲の消失、尿の流れの悪さ、力む必要性、会陰部感覚の変化などが含まれる。 しかし、これらの症状が膀胱機能の低下につながることはない。 このような人たちはまだ膀胱をコントロールしており、排泄が難しくても排泄することができる。
- 一方、CESR（Cauda equina syndrome with retention）とは、無痛性膀胱閉塞を伴う馬尾症候群を指す。 このような患者は、もはや膀胱をコントロールできない。 痛みはないが、尿は貯留し、溢流する。 この段階まで来ると、事態を好転させることは不可能だ。
- 完全馬尾症候群（CESC）とは、感覚と運動機能が完全に失われた状態を指す。
審査
単に失禁しているかどうかを尋ねるのは不適切である。 失禁はCESの後期段階であり、ほとんどの場合、失禁に至る前に、排尿の感覚、流量、頻度に微妙な変化があり、それを調べる必要がある。 同様に、会陰部、肛門周囲、生殖器の感覚についても、主観的・客観的な特徴を評価する必要がある。- Lavyら、International Orthopaedics（2022年）より
主観的検査
自覚的検査は、特に馬尾症候群の初期には非常に重要である。 馬尾症候群には5つの特徴がある。 しかし、症状の現れ方に時系列はない。
- 両側神経原性坐骨神経痛、両側脱力感会陰部知覚低下："サドル領域 "の感覚障害
- 排尿機能障害と腸機能障害
- 膀胱機能障害は最もよく報告される症状で、頻尿、排尿困難、尿流変化、尿失禁、尿閉など多岐にわたる。
- 肛門緊張の喪失や低下は、患者が腸の機能障害を訴えれば明らかになる。
- 腸の機能障害には、便失禁、排便運動のコントロール不能、腸が満杯になったことを感じられず、その結果溢れることがある。
- 性機能の喪失
- サドルのしびれ
重要なのは、オピオイドのような（背中の）痛みのために定期的に処方される鎮痛剤が、CESに見せかけた症状を引き起こす可能性があることだ。
臨床検査
のシステマティック・レビューを行った。 Hoeritzauerら (2018)は、馬尾症候群の診断精度に関する研究を7件発見したが、病態の存在を正確に特定できたものはなかった。
完全な神経学的検査には、ダーマトーム検査、筋力低下を見つけるためのミオトーム検査、反射検査などが含まれる。 感覚検査は、臀部、内腿、肛門周囲を含むサドル部位の軽いタッチやピンピックに対する感覚を評価することによって行うことができる。
病変がより上位（中枢神経系）にあると思われる場合は、バビンスキー反射、クローヌス検査、筋緊張検査、関節位置感覚、歩行検査などの上位運動ニューロン検査を行う必要がある。
アンガスら (2021)はレトロスペクティブに、馬尾症候群の患者は、片側および両側のアキレス腱反射が消失している頻度が高いことを発見した。
馬尾症候群は臨床的な診断であるが、症状が出現する原因が異なる可能性があるため、画像診断（MRI）で裏づける必要がある。
治療
適時適切な紹介
馬尾症候群（CES）は通常、神経学的損傷の回復が不可能な時点で紹介される。 CESの緊急紹介、画像診断、治療のガイドラインに記載されている症状および/または徴候は、遅発性で不可逆的なCESのものである。 この時点で患者を紹介するのは遅すぎるかもしれない。 2017年のトッドは、真のレッドフラッグとホワイトフラッグのセットを提案した。 白旗とは "敗北と降伏 "の旗を意味し、そのような徴候や症状を見つけた場合、ダメージはすでに不可逆的である可能性があるため、その患者に紹介してもすでに手遅れになる可能性がある。 そのため、回避可能な損害の拡大を警告する明確なレッドフラッグを選別することが不可欠である。
緊急紹介
患者が背部痛、下肢痛、またはその両方を訴え、最近（2週間以内）発症した以下のいずれかの症状がある場合、救急MRIサービスを有する最寄りの施設への緊急紹介が必要である。
- 排尿の開始が困難であったり、尿流の感覚が損なわれたりする；
- 肛門周囲、肛門周囲、または性器の感覚の変化 S2-S5皮膚分節-その部位は小さい場合もあれば、馬の鞍のように大きい場合もある（主観的報告または客観的検査）；
- 膝の伸展、足首の外転、足の背屈に伴う大きな運動機能低下など、両足に重度または進行性の神経学的障害がある；
- 直腸の膨満感が消失する；
- 性機能障害-勃起不能、射精不能、膣感覚の喪失。
緊急紹介＝2週間以内の紹介
突然発症した両側性下肢痛や、片側性下肢痛がCESの徴候や症状を伴わずに両側性下肢痛に進行した場合は、緊急紹介、つまり2週間以内に受診する必要がある。
安全ネット
馬尾症候群の初期段階では、症状は漠然としている。 患者が適切なタイミングで治療を受ける方法とタイミングを知るためには、他の症状とともに腰痛を経験している患者に対するセーフティネットが不可欠である。 緊急の紹介をする際には、起こりうる警告サインを認識できるように患者を教育することも重要である。 徴候や症状が進行した場合は、緊急紹介状を作成する必要がある。 以下の患者カードは、患者をセーフティネットで保護するために有用であろう。 このカードは以下のリンクから30ヶ国語で見ることができる。
参考文献
