フレディ・カルテンボーンによる凹凸の法則は、世界中の多くのフィジオ・スクールで教えられている。 しかし、そのコンセプトは時の試練と証拠に耐えられるものなのか、それとも他の多くのコンセプトのように欠陥のあるものなのか。
ルールの概要
カルテンボーンによる凹凸ルールは、隣接する関節パートナーを動かしたときに、関節包のどの部分にストレスがかかるかを教えてくれる：
凸の関節面が動いているとき、ロールとグライドは逆方向に起こる。
凹状の関節面が動くとき、ロールとグライドは同じ方向に起こる。
右上のビデオでは、このコンセプトについて詳しく説明している。
カルテンボーンはこの関節運動学の知識を用いて、関節包のどの部分を動員すべきかを決定するために、適切な並進滑動の方向を決定した。 しかし、それは本当に単純なことなのだろうか？
ロールやグライドは、ルールに従ってジョイントの中で起こるのか？
バイエンスら (2000)は、投球準備後期における肩甲上腕関節の関節運動学的検討を行い、肩甲上腕関節はボール・アンド・ソケット関節としては機能しないことを明らかにした。 彼らの研究では、上腕骨頭はコッキング後期に後方へ移動した。 関節のロールとグライドがカルテンボーンの法則に従わないことを示す証拠は他にもある： スカーベルら (2019)は、膝関節の屈曲が大腿骨顆の後方移動と連動していることを発見した。 別の研究でも同じことが言える。 バイエンスら (2006)は、凸凹法則が橈骨頭の前方への滑動を予測するのに対して、橈尺関節近位部では上転時に橈骨頭が後方へ移動することを発見した。 これらの結果はどのように説明できるのだろうか？
Schomacher(2009)は、投球後期に上腕骨頭が後方に転がることを忘れてはならないと主張している。 この研究における上腕骨頭の正味の移動量はわずか数ミリメートルである。 このことを考慮するために、円周16cmの成人サイズの上腕骨頭を考えてみよう。 純粋にローリング運動（関節面の前方滑走を伴わない）によりGH関節外転90°の運動が生じると、理論的には上腕骨頭は関節窩から約4cm転がり落ちることになる。 明らかに、上腕骨頭の有意な同時前方滑動が起こるはずであり、上腕骨頭が数ミリしか動かないという事実は、有意な滑動の証拠である。 つまり、バイエンスの結果にもかかわらず、カルテンボーンのルールに矛盾はない。 ローリングとグライディングについて本当に何かを言うためには、上腕骨頭の中心の動きと関節面の動きを、例えばダイナミックX線写真などで区別しなければならない。
ルールは、どの方向に動員しなければならないかを教えてくれているのだろうか？
ある研究結果を見てみよう。 ジョンソンら (2007)は、五十肩患者の外反可動域を広げるために凹凸ルールを使用した：
カルテンボルンの凹凸法則に基づき、著者らは、上腕関節の外旋では、凸部（上腕骨頭）は前方に滑動し、凹部（この場合は関節窩）の上を後方に転動すると主張した。
そこでジョンソン氏らは、カルテンボーン・ルールに従って、外旋を増加させるためには後方から前方へのグライドを行わなければならないと考えた。 そこで一方のグループはPAグライドを行い、対照グループは前方から後方への関節グライド、つまりAPグライドを行った。 結果は驚くべきもので、PA介入群では外旋ROMがわずか3°改善したのに対して、AP対照群では外旋ROMが31.3°改善したのである。
PA群はカルテンボーン・ルールに従ってモビライゼーションを行っていたが、癒着性関節包炎患者の外旋ROMの改善には、後方指向性の関節モビライゼーション手技の方が前方指向性のモビライゼーション手技よりも効果的であった。 両群とも痛みは有意に減少した。
この研究に対する我々の見解は、まず第一に、外旋は実際のロールやグライドの動きというよりも、むしろ関節のスピンの動きではないかと考えている。 水平外転では、むしろ純粋なロールとグライドを期待したい。 第二に、ノイマン（2012）は、凸凹ルールは、関節に適用される手動グライドの方向性を確立することを意図したものではないことを指摘している。 このルールは、凸状部材の中心がロールの方向に移動するのを最小限に抑える関節運動学的パターンを記述しているに過ぎない。
凸凹ルールは決してマニュアルグライドの方向を決めるためのものではなく、単に2つのジョイントパートナーがどのように動くかを説明しているに過ぎない。
理学療法士は、規則に従って病的な関節を動かすのではなく、患者の訴えと相関する病的な臨床所見を治療すべきである。 ノイマン氏は、おそらく患者の病態に関連した被殻の締め付けが、上腕骨頭を関節窩に対して正常よりも前方の安静位へと移動させたのだと主張する。 ポステリアグライドの使用により、関節包の一部が優先的に引き伸ばされ、上腕骨頭が関節窩に対してより中央に位置するようになった可能性がある。 この新しい位置は、前膜の負荷を部分的に取り除き、より大きな外旋を可能にしたのかもしれない。 関節包のどの部分が最も制限されたのか、また可動域の開始時と終了時の上腕骨頭の位置に関する客観的データがなければ、このシナリオは単なる推測に過ぎず、他の可能性も考えられる。
質問はこうだ： コラーゲンの応力-ひずみ曲線を見たとき、関節可動域はつま先の段階でしか起こらないことを考えると、関節包に影響を与えることさえできるのだろうか？
モビライゼーションをエンドレンジで保持すれば、少しはクリープを作ることができるかもしれないが、徒手療法ではよくあることだが、その効果はおそらく神経生理学的なものだろう。 それは、あるカプセルのどの部分にストレスがかかっているかということが、おそらくあまり関係ないことの説明にもなる。
カルテンボーン・ルールの解釈が誤っているだけなのだろうか？
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さて、まとめよう： カルテンボーンの凹凸ルールには欠陥があるのか、それとも単に間違った解釈をしているだけなのか？ いや、関節運動学的な動きを、関節の役割と滑動性という観点から表現していることに変わりはない。 特定のオステオキネマティックな動きを改善するために、どの方向にモビライゼーションしなければならないかを判断するのに使えるのだろうか？ おそらくそうではないだろう。 このルールは出発点にはなるかもしれないが、患者一人ひとりについて、可動域やロール＆グライドの制限を個別に評価し、信頼性の低さを念頭に置く必要がある。 徒手療法の作用機序に関するエビデンスを考慮すると、関節包を伸ばすことはおそらく不可能であり、痛みや可動域拡大に対する効果は、この神経生理学的機序によって達成される可能性が高いため、関節包のどの部分にストレスをかけているかは関係ないかもしれない。
参考文献
ノイマンDA. 関節運動学の凸凹ルール：欠陥があるのか、それとも単に間違った解釈なのか？
