アキレス腱症／アキレス腱炎｜診断と治療
アキレス腱症／アキレス腱炎｜診断と治療
アキレス腱症は、局所的なアキレス腱負荷に関連した疼痛と機能障害を特徴とする一般的な筋骨格系の疾患である。 スポーツをする人にも、座りっぱなしの人にもよく見られる症状で、多くの人が歩行やランニングなどの活動において、深刻で長年の障害を負っている（Turner et al. 2020).
アキレス腱症は、レクリエーションランナーの約9％、プロスポーツ選手の最大5％が罹患しており、この疾患はキャリアを絶つ可能性がある（Lysholm et al, 1987）。 一般診療における成人人口のアキレス腱中裂症の発生率は1000人あたり2.35人であり、症例の35％においてスポーツ活動との関連が記録されている（de Jonge et al, 2011）。
アキレス腱症は、正常なコラーゲン構造が失われ、非晶質、ムチン質、高細胞性、グリコサミノグリカンの増加、新生血管に置き換わる病態である（Cook et al. 2009). 腱は、挿入点から通常2cmから6cmの中間部、または挿入点そのものに影響を受ける。
病態メカニズム
ランナーにおける有病率の高さは、機械的過負荷が重要な病因であることを示している。 主な危険因子は、高齢、男性、高体重指数、高コレステロール血症、コラーゲン機構に関連する遺伝子の遺伝子変異の存在などである。 内在的な病因としては、腱の血管障害、筋力低下、腓腹筋-足底筋複合体の柔軟性の欠如、足底腱膜炎、足関節外側の不安定性などが考えられている（Van Der Vlist et al. 2019).
機械的過負荷は炎症を引き起こすが、その炎症は典型的な本格的炎症ではない（Anderson et al. 2010). 腱細胞はサブスタンスPやプロスタグランジンE2などの炎症性メディエーターを産生する。 腱周囲は線維性の滲出液で満たされ（クレピタスとして知覚される）、癒着を形成する。 マトリックスの変性と合成のアンバランスが腱内変化を引き起こす。 病理組織学の4つの基本は、細胞の活性化／細胞数の増加、基底物質の増加、コラーゲンの混乱、新生血管である（Alfredson et al. 2007).
また、サブスタンスPやカルシトニン遺伝子関連ペプチドなどの神経ペプチドが存在すると、神経原性炎症が起こるという証拠もある。 神経経路は新生血管と関連している可能性がある。 生検では、腱膜症部位の新生血管と神経が密接な関係にあることが示されている（Bjurら）。 2005).
腱障害における痛みのメカニズムは明らかではないが、腱細胞内の変化を介した局所的な侵害受容が関与していると考えられている（Rio et al. 2014). 慢性腱症の病因は複雑かつ多因子性である。 現在の理解では、腱にかかる負荷の要求と、腱のリモデリング能力との間の不均衡である（Cook et al. 2009).
臨床症状と検査
非挿入性アキレス腱症を呈する最も一般的なグループは、アスリート、特に中長距離ランナーである。 一般的な症状は、朝のこわばりや運動不足の後のこわばりである。 症状が進行すると、ちょっとした労作でも痛みが生じ、日常生活動作に支障をきたすようになる。 重症の場合は、安静時にも痛みが持続する。 急性期には、腱はびまん性に腫脹し、浮腫を生じ、圧痛は通常、腱挿入部の近位2～6cmで最大となる。 慢性例では、圧痛性の結節性腫脹を認めることがある。
アキレス腱の痛みには、下図のように複数の原因がある：
アキレス腱症の鑑別診断の詳細については、以下のビデオをご覧いただきたい：
膝から下を露出させ、立位と仰臥位で検査する。 足と踵のアライメント不良、変形、明らかな非対称性、腱の大きさ、局所的な肥厚、過去の瘢痕などを検査する。 腱の伸展を調べ、腱の硬さを判断する。 純粋な腱障害による腱の腫れは、足首を動かすと腱と一緒に動くが、逆にパラテノンの腫れは動かない（アークテスト）。
王立ロンドン病院のテストでは、足首を最大に背屈したときに最も痛みを感じる腫れは腱症を示す。 マフッリら (2003)は、2003年に触診、painful arcテスト、Royal London Hospitalテストの感度と特異度を調査し、3つのテストとも観察者間の一致が良好であることを明らかにした。
後の研究では、次のような結果が出ている。 ハッチンソンら (2013)は、10の臨床テストを調査したが、最も信頼性が高く正確なテストは、痛みの位置と触診による痛みの2つのみであることを発見した：
イメージング
画像診断技術には、超音波検査や磁気共鳴画像法（MRI）検査などがある。 アキレス腱症は新生血管のある部位と関係があるようなので、パワードップラー超音波検査が有用であろう。 複数の研究により、腱症の検出においてMRI検査と比較した場合、超音波検査の精度が同等か向上していることが示されている（Khan et al. 2003). 超音波検査が他の画像診断法と比較して優れている点は、その双方向性と費用対効果である。
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