Radicular Syndromeについて大学が教えてくれなかった3つの真実

多くの学生やセラピストが、神経根痛や神経根症は皮膚に分布していることを学んだと思う。しかし、それは本当に真実で、教科書で習った通りなのだろうか？
まず、神経根痛と神経根症を区別しよう。放射性疼痛」と「神経根症」は文献上同義に使われているが、同じではない。神経根痛とは、「後根またはその神経節に由来する異所性放電によって誘発される痛み」と定義される。神経障害性の、電気が走るような痛みだ。

神経根症候群は、神経根痛（神経根に由来する痛み）と神経根症（脊髄神経または神経根に沿った伝導ブロック）の総称である。

橈骨神経根症はまた別の別個の疾患である。脊髄神経またはその根に沿った伝導が遮断される神経学的状態である（Bogduk et al. 2009). このため、神経機能の喪失を示す客観的な徴候として、重症型では感覚低下または麻酔と呼ばれる感覚喪失、重症型では麻痺または萎縮と呼ばれる運動喪失、反射がまったくない場合は反射低下または反射消失と呼ばれる反射障害などがみられる。神経根痛、神経根症、あるいはその両方が存在する場合は、包括的な用語である神経根症候群ということになる。

橈骨神経痛は皮膚軟部パターンに従うか？

では次に、橈骨神経痛が皮膚軟部パターンに従うかどうかを見てみよう。による研究である。マーフィーら (2009)は、橈骨神経痛患者の疼痛パターンを観察し、以下のことを発見した：

頚椎の輻射性疼痛は、30％の症例で皮膚に分布していたが、腰椎では36％とやや良好であった。では、特定の皮膚分節を個別に見てみよう。

頚椎レベルに関しては、C4だけが60％で、多少なりとも信頼できるようである。ただし、C4で神経根が侵された患者は2人しかいなかったので、ここでの解釈には注意が必要である。それ以外のレベルは信頼できないようだ。

腰椎にとって、これ以上良いことはない：

S1神経根の圧迫を受けた患者の65％がS1の皮膚分布に痛みを訴えたことから、S1レベルだけが多かれ少なかれ信頼できる可能性があるようだ。それ以外のレベルでは、規則的な分布は見られなかった。しかし、Murphy氏らは多病巣の患者を含んでいたため、信頼性が少し低下していたと思われる。 McAnanyらによる最近の研究もある。 (2019)は、頚椎症性神経根症の疼痛パターンを観察した。その結果、ネッター解剖学書に記載されている通常のダーマトームパターンに適合するのは54％に過ぎないことがわかった。非標準分布では、皮膚床レベルは標準から頭側または尾側で1.68レベル異なっていた。

神経根C4（60％）とS1（65％）においてのみ、放散痛は確実に皮膚分布に従うようである。

ダーマトーム、ミオトーム、反射区はどの程度信頼できるのか？

では、もし神経根痛が信頼性に欠け、そのほとんどが腕や脚の分布全体に沿った電撃的な痛みとして報告されるのであれば、私たちの皮膚節、筋節、反射はどれほど信頼できるのだろうか？

による研究である。レインヴィルら (2017)は、C6とC7の神経根症患者における感覚変化と脱力を比較した。彼らは、これらの症状は2つのレベルを区別するのには限界があると結論づけた。アル・ネザリら (2013)は、末梢神経学的検査が腰椎椎間板ヘルニアのレベルを診断できるかどうかをメタ分析した。彼らは、椎間板ヘルニアのレベルを決定するための感覚、運動、反射テストはすべて、感度が低く、特異度は中程度で、診断の正確性は限定的であったと述べている。そのため、神経学的検査は、神経根症候群の存在を確認し、ベースラインを確立し、治療経過をモニターするための機能低下を評価するのに役立つかもしれないが、神経根圧迫の影響を受けたレベルを決定することはできない。

さて、ダーマトームマップの信頼性が低い理由は何だろうか？文献にはいくつかの可能性が挙げられている。まず、腕神経叢と腰仙神経叢には大きなばらつきがある。腕神経叢の死体研究を見ると、教科書に載っている典型的な腕神経叢の解剖学的構造は37-77％の症例にしか見られない。腕神経叢には大きく分けて2つのバリエーションがある：

C4神経根が神経叢にかなり寄与し、T1神経根が寄与しないか、あるいはほんのわずかしか寄与しない場合、私たちは「前置化」について話しているのである。この変異の有病率は26-48％である。 2つ目のバリエーションは「後付け」と呼ばれる。これは、C5からの寄与がほとんどなく、T2からの神経支配がかなりある場合である。この変異は人口の4％に見られる。前方固定または後方固定は、存在する解剖学的変異に応じて、観察される頚椎橈骨症のパターンを頭側または尾側に移動させることができる。

第二の理由は、50％以上の死体で根尖の硬膜内結合がC5とC6、C6とC7で認められることである。このように、異なる神経根の根尖同士を接続することを吻合という。

第三に、医療保健プログラムで一般的に使用されている教科書には、相反する複数のダーマトームマップが掲載されている。その上、ダーマトーマル・マップを形成した決定的な根拠には、さまざまな欠陥がある。例えば、1948年にギャレットとキーガンが作成した地図は、今日に至るまで追跡調査によって確認されたことはない。 Leeら（2008年）は、文献を評価し、実験的に最も信頼できると考えられる5つの論文の発表データに基づいて、複合ダーマトームマップを作成した。彼らの地図はこのようなもので、あなたや私たちが学校で習ったものとは少し違うかもしれない：

さて、要約しよう：つまり、神経根痛も神経根症も、私たちが学校で習ったような厳密な皮膚地図パターンには従っていないようなのだ。だから臨床検査では、おそらくどの神経根が冒されているのか判断できない。同時に、この情報はおそらく我々理学療法士よりも外科医にとってはるかに重要である。 L5やS1から来る神経根症状で苦しんでいる人がいたとしても、おそらく私たちの管理戦略は重要な意味で変わることはないだろう。神経学的評価を続けて、神経根症を確認し、機能低下の程度を評価するとよい。同時に、解剖学的なばらつきが大きく、影響を受けるレベルを予測することは不可能であることも念頭に置いておく必要がある。