Sindrom Outlet Toraks | Diagnosis & Pengobatan untuk Fisios

Istilah "Thoracic outlet syndrome" (TOS) pada awalnya diciptakan oleh Peet pada tahun 1956 dan telah muncul sebagai salah satu topik yang paling kontroversial dalam pengobatan dan rehabilitasi muskuloskeletal (Hooper et al. (2010). Sindrom saluran keluar toraks didefinisikan sebagai kompresi saraf atau pembuluh darah di dekat pangkal leher. Secara khusus, kompresi pleksus saraf brakialis, arteri subklavia, vena subklavia, atau kombinasi dari pembuluh darah ini dapat terjadi(Levine et al. 2018). Rasa sakit dan ketidaknyamanan TOS umumnya disebabkan oleh kompresi vena subklavia, arteri subklavia, dan batang bawah pleksus brakialis saat melewati saluran keluar toraks(Watson et al. 2009).
Video berikut ini akan memberi Anda gambaran umum tentang berbagai bentuk TOS serta patofisiologi di baliknya:

Meskipun perbedaan antara tnTOS dan sTOS adalah hal yang umum di masa lalu, Illig et al. (2016) dari Society for Vascular Surgery menerbitkan standar pelaporan untuk TOS dan menyebutkan bahwa istilah "true, disputed, atau nonspesifik nTOS" harus dihindari karena perbedaan antara TOS "true" dan "disputed/nonspesifik" hanya didasarkan pada gejala obyektif yang teramati pada kelainan konduksi saraf atau atrofi otot tangan. Selain itu, istilah TOS vaskular juga harus dihindari karena istilah ini tidak memberikan rincian yang cukup untuk mengkarakterisasi pasien dengan TOS vena (vTOS) atau TOS arteri (aTOS).

Epidemiologi

Thoracic Outlet Syndrome biasanya didiagnosis pada usia dewasa awal (usia 20-40 tahun) dan lebih banyak terjadi pada mereka yang memiliki bahu yang tertekuk untuk sebagian besar hari kerja, mengalami trauma berulang pada sendi bahu, dan mereka yang menunjukkan postur tubuh yang tidak normal, termasuk posisi yang diperlukan untuk memainkan alat musik bow (Levine et al. 2018).
Penyebab TOS yang paling sering terjadi adalah gerakan whiplash yang dapat mengakibatkan ketidakstabilan pada sendi atlantoaksial, sehingga menyebabkan otot-otot di sekitarnya (seperti sternokleidomastoid dan skapula) memendek, untuk mengimbangi kekenduran pada sendi.

Insiden TOS dilaporkan sekitar 8% dari populasi dan rasio perempuan dan laki-laki diperkirakan antara 2:1 hingga 4:1, sementara Urschel et al. (2008) melaporkan bahwa TOS vaskular lebih setara antara pria dan wanita non-atletik, tetapi ditemukan lebih besar pada pria dan wanita atletik yang kompetitif(Melby et al. 2008). 98% dari semua pasien dengan TOS termasuk dalam kategori TOS neurogenik (nTOS) dan hanya 2% yang mengalami TOS vaskular. Meskipun gejala neurologis tampak lebih menonjol, sebagian besar gejala ini tidak dapat dievaluasi secara objektif oleh kelainan konduksi saraf atau atrofi dan dengan demikian termasuk dalam klasifikasi TOS yang sebelumnya disebut "gejala atau diperdebatkan"(Davidovic et al. 2003).

Gambar & Pemeriksaan Klinis

Sangatlah penting bagi klinisi untuk mempertimbangkan dengan cermat dan setidaknya mencoba membedakan secara klinis, jika memungkinkan, komponen kompleks neurovaskular mana yang terpengaruh dan di mana tepatnya komponen tersebut mengalami penekanan. Hal ini tidak hanya akan menentukan penyelidikan lebih lanjut yang diperlukan, tetapi juga dapat berdampak pada strategi pengobatan yang paling tepat. Pada kenyataannya, hal ini sering kali lebih mudah diucapkan daripada dilakukan(Watson et al. 2009). Sayangnya, tidak ada tes atau investigasi yang dapat secara konsisten membuktikan diagnosis TOS.

Tabel berikut ini adalah adaptasi modern dari Hooper et al. (2010) dan menyajikan gambaran umum tentang presentasi TOS vena, arteri, dan neurologis:

Karena kebingungan mengenai definisi yang jelas dari nTOS, Illig et al. (2016) dari Society for Vascular Surgery menerbitkan standar pelaporan untuk TOS dengan tujuan utama untuk memberikan pemahaman dan definisi yang jelas dan konsisten tentang apa yang merupakan diagnosis nTOS. Tonton video di bawah ini, untuk mempelajari lebih lanjut tentang kriteria konsensus:

Pemeriksaan
Berikut ini, kami akan menjelaskan cara menggunakan pemeriksaan fisik untuk mengonfirmasi atau menolak 3 kriteria yang mungkin Anda temukan selama anamnesis pasien, mengikuti saran dari Illig et al. (2016). Kriteria keempat - suntikan uji - berada di luar cakupan dan tidak layak dilakukan oleh fisioterapis. Diagnosis nTOS dikonfirmasi jika ketiga item yang tersisa positif:

1) Temuan lokal dapat dikonfirmasi dengan nyeri tekan pada palpasi segitiga skalene dan insersi pektoralis minor.

2) Temuan Periferal Positif

Pengujian ketegangan ekstremitas atas sensitif terhadap iritasi jaringan saraf termasuk akar serviks, pleksus brakialis, dan saraf perifer serta untuk pasien dengan sindrom nyeri lengan. Ini telah dianjurkan untuk diagnosis TOS neurogenik dengan sensitivitas yang tinggi. Tes ini tampaknya sangat baik untuk menyaring sensitisasi jaringan saraf di tulang belakang leher, pleksus brakialis, dan tungkai atas, tetapi tidak spesifik untuk satu area. Tes ini direkomendasikan sebagai bagian dari pemeriksaan dan karena kegunaannya dalam pengobatan yang mencakup mobilisasi saraf(Hooper et al. 2010).

Ada beberapa tes provokasi untuk TOS yang dirancang untuk menekankan salah satu dari 3 interval yang mungkin untuk jebakan. Ini adalah:

• Roos / Tes Stres Lengan Tinggi (Semua 3 interval)
• Uji Pelepasan Cyriax (Semua 3 interval)
• Tes Adson (Segitiga Skalene Posterior)
• Tes Eden (Ruang Kostoklavikula)
• Tes Wright dalam 180° (Ruang Kostoklavikula)
• Tes Wright dalam 90° (ruang retropektoralis minor)

 

3) Tidak adanya kemungkinan diagnosis lain
Pemeriksaan fisik TOS sering kali panjang dan rumit karena dokter perlu memeriksa seluruh anggota tubuh bagian atas dan tulang belakang leher. Tidak hanya pemeriksaan neurologis yang diperlukan, tetapi tes jebakan saraf tepi juga perlu dilakukan. Pada sejumlah besar pasien yang awalnya didiagnosis dengan TOS, radikulopati atau neuropati adalah diagnosis akhirnya. Pada lebih dari 60% pasien yang dirujuk ke ahli bedah vaskular untuk menjalani operasi TOS, diagnosis alternatif ditegakkan(McGillicuddy et al. 2004). Jadi, diagnosis TOS hanya boleh dipertimbangkan setelah menyingkirkan sindrom radikuler serviks dan neuropati perifer. Jika Anda tidak yakin bagaimana mendiagnosis sindrom radikuler servikal dan bagaimana membedakannya dari jebakan saraf tepi, kami ingin merujuk Anda ke bab tentang sindrom radikuler servikal.

Ada banyak penyebab gejala nyeri yang serupa, termasuk robekan manset rotator, radang kandung lendir subakromial, kapsulitis adhesif (yang disebut dengan bahu beku), sindrom pelampiasan glenohumeral, dan epikondilitis lateral (siku tenis). Namun, tidak satu pun dari hal ini yang akan menunjukkan kelainan neurologis. Dengan demikian, evaluasi neurologis akan mempersempit diagnosis ini menjadi radikulopati, neuropati, atau TOS(McGillicuddy et al. 2004). Dalam video berikut, kami akan menjelaskan karakteristik yang membedakan TOS dari diagnosis serupa seperti sindrom radikuler serviks C6-8 dan neuropati median atau ulnaris:

TINGKATKAN PENGETAHUAN ANDA TENTANG NYERI PUNGGUNG BAWAH SECARA GRATIS

• • Nama*
• • Email*

Δ

Perawatan

Jika seseorang didiagnosis dengan TOS arteri atau vena, pembedahan biasanya merupakan satu-satunya pilihan karena tingkat keparahan cedera(Aligne et al. 1992). Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Peek et al. (2017) menunjukkan bahwa perawatan bedah TOS tampaknya bermanfaat pada sebagian besar pasien dan relatif aman.
Tantangan terbesar tetaplah diagnosis TOS, terutama TOS neurogenik. Inilah salah satu alasan mengapa olahraga harus menjadi pilihan pertama dalam mengobati TOS neurogenik dan gejala yang sebenarnya. Lo et al. (2011) melakukan tinjauan sistematis terhadap efektivitas pengobatan fisik untuk TOS. Meskipun tidak ada bukti yang kuat dalam bentuk studi terkontrol, sebagian besar artikel yang ditinjau menunjukkan bahwa pengobatan konservatif dapat mengurangi rasa sakit pada TOS. Para penulis juga merekomendasikan bahwa pengobatan harus dipertahankan setidaknya selama 6 bulan untuk memastikan efek yang memadai.

Perawatan harus difokuskan pada temuan positif selama pemeriksaan Anda. Ciri umum yang ditunjukkan oleh individu dengan TOS adalah posisi kepala yang tertekuk, bahu yang tertekan dan bergeser ke arah anterior, dan skapula yang berlarut-larut(Laulan et al. 2011). Posisi bahu yang tidak normal ini, dikombinasikan dengan abduksi atau fleksi 90° (seperti yang biasa diamati pada mereka yang pekerjaannya membutuhkan jangkauan, terutama di atas kepala, dan pembebanan yang berulang-ulang), dapat menyebabkan penurunan ruang kostoklavikularis, peningkatan gesekan pada bundel neurovaskular di bundel subpectoral, dan pemendekan sternokleidomastoid. Latihan resistensi dapat dilakukan dengan resistance band atau dumbel, dan dengan tujuan untuk mencapai ketahanan otot (yaitu, beban rendah dan jumlah pengulangan yang tinggi). Namun, latihan penguatan saja tidak akan mengubah patofisiologi TOS; kombinasi penguatan, peregangan, dan penyesuaian postur tubuh harus digabungkan agar perbaikan dapat diamati Watson et al. (2010).

Sternokleidomastoid yang memendek dapat menyebabkan kelompok otot skalen dan pektoralis memendek, sehingga menyebabkan keselarasan kepala dan leher yang tidak tepat serta disfungsi postural(Vanti et al. 2007). Latihan peregangan berikut ini dapat dilakukan untuk mendekompresi saluran keluar toraks di segitiga sklera posterior, ruang kostoklavikularis, dan terowongan subkorakoid:

Karena faktor penyebab TOS bersifat multifaktorial, maka membahas semua pilihan pengobatan berada di luar cakupan wiki ini. Jika Anda menyukai artikel ini dan ingin mempelajari cara menangani TOS secara mendetail, silakan lihat kursus Fisioterapi Ortopedi Tulang Belakang.

Referensi

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rehabilitasi pasien dengan sindrom saluran keluar toraks. Sejarah Bedah Vaskular, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Sindrom saluran keluar toraks vaskular. Jurnal bedah dunia, 27(5), 545.

Hooper, TL, Denton, J., McGalliard, MK, Brismée, JM, & Sizer, PS (2010). Sindrom saluran keluar toraks: kondisi klinis yang kontroversial. Bagian 1: anatomi, dan pemeriksaan klinis/diagnosis. Jurnal Terapi Manual & Manipulatif, 18(2), 74-83.

Illig, KA, Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Standar pelaporan dari Society for Vascular Surgery untuk sindrom saluran keluar toraks: ringkasan eksekutif. Jurnal bedah vaskular, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Sindrom saluran keluar toraks: definisi, faktor etiologi, diagnosis, penatalaksanaan, dan dampak pekerjaan. Jurnal rehabilitasi kerja, 21, 366-373.

Levine, NA, & Rigby, BR (2018, Juni). Sindrom saluran keluar toraks: pertimbangan biomekanik dan olahraga. Dalam Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C.N.C., Bukry, S.A., Alsuleman, S., & Simon, J.V. (2011). Tinjauan sistematis: Efektivitas perawatan fisik pada sindrom outlet toraks dalam mengurangi gejala klinis. Jurnal fisioterapi Hong Kong, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radikulopati serviks, neuropati jebakan, dan sindrom saluran keluar toraks: bagaimana cara membedakannya? Undangan yang disampaikan dari Pertemuan Bagian Gabungan tentang Gangguan pada Tulang Belakang dan Saraf Tepi, Maret 2004. Jurnal Bedah Saraf: Tulang belakang, 1(2), 179-187.

Melby, SJ, Vedantham, S., Narra, VR, Paletta Jr, GA, Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, RW (2008). Manajemen bedah komprehensif untuk atlet kompetitif dengan trombosis vena subklavia (sindrom Paget-Schroetter). Jurnal bedah vaskular, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, C., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Hasil dari perawatan bedah untuk sindrom outlet toraks: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Catatan sejarah bedah vaskular, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Pembedahan tetap merupakan pengobatan yang paling efektif untuk sindrom Paget-Schroetter: Berpengalaman selama 50 tahun. Sejarah Bedah Toraks, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Pengobatan konservatif untuk sindrom saluran keluar toraks. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, LA, Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Sindrom saluran keluar toraks bagian 1: manifestasi klinis, diferensiasi, dan jalur pengobatan. Terapi manual, 14(6), 586-595.

Watson, LA, Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Sindrom saluran keluar toraks bagian 2: manajemen konservatif saluran keluar toraks. Terapi manual, 15(4), 305-314.