Sindrom veće trohanterne boli | Dijagnoza i liječenje

Uvod

Glutealna tendinopatija ili sindrom veće trohanterne boli (GTPS) opisuje lateralnu bol u kuku koja potječe od iritacije tetiva srednjeg i malog gluteusa. Prije se nazivao trohanterni burzitis, iako se nomenklatura promijenila kako se pojavilo više dokaza iz radioloških, histoloških i kirurških studija koje su pokazale neupalne promjene na tetivama, a ne upalu burze ( Grimaldi et al. 2016. ).

Općenito govoreći, tetive koje doživljavaju normalno i redovito opterećenje su u stanju homeostaze; malo veće opterećenje od normalnog dovest će do neto anaboličkog biološkog odgovora koji rezultira povećanom vlačnom čvrstoćom i pogoduje nosivosti tetive.

Osoba koja sjedi ne može inducirati ove neto anaboličke odgovore redovitim opterećenjem tetiva, a prekomjerna tjelesna težina zahtijeva veću sposobnost podnošenja opterećenja, što može inducirati kataboličke biološke odgovore i smanjiti vlačnu čvrstoću tetiva.

S druge strane, vrlo aktivna osoba koja opetovano izlaže tetivu mnogo većim opterećenjima od normalnih bez odgovarajućeg vremena oporavka onemogućuje tetivu da se pravilno prilagodi i može dovesti do razvoja tendinopatije ( Magnusson et al. 2010. ).

Epidemiologija

Glutealna tendinopatija se smatra najčešćom tendinopatijom donjih ekstremiteta i najčešća je u žena starijih od 40 godina ( Albers i sur. 2014., Segal i sur. 2007. ). Tipični pacijenti imaju tendenciju prilično sjediti i imati prekomjernu tjelesnu težinu, iako se to stanje može susresti i kod atletske populacije, posebno kod trkača ( Del Buono et al. 2012. ).

POVEĆAJTE SVOJU DIFERENCIJALNU DIJAGNOZU BOLOVI U KUKOVIMA VEZANIH S TRČANJEM – BESPLATNO!

• • Ime *
• • Email *

Klinička slika i pregled

Prema Grimaldi i sur. (2015) , karakteristični simptom stanja je umjerena do jaka bol i osjetljivost na velikom trohanteru s mogućim zračenjem u lateralno bedro. Spavanje na oboljeloj nozi je otežano, što narušava kvalitetu sna. Dugotrajno sjedenje i naknadno ustajanje iz sjedećeg položaja su bolni, posebno iz niskih sjedećih položaja, gdje je kuk savijen preko 90°. To je zbog činjenice da su vlačne i tlačne sile tetiva oko velikog trohantera veće u tim položajima.

Fizikalni pregled

Grimaldi i sur. (2016.) proveli su studiju dijagnostičke točnosti različitih dijagnostičkih testova koji su bili u suprotnosti s nalazima MRI koji ukazuju na glutealnu tendinopatiju.

Grimaldijeva postavka studije bolje oponaša kliničke situacije budući da ne vidimo pacijenta bez simptoma, a sudeći prema njihovim nalazima, pozitivan test može praktički utvrditi da je glutealna tendinopatija prisutna iako isključivanje stanja negativnim testom nije moguće, zbog čega dajemo to je snažna klinička vrijednost u uključivanju stanja.

Trebali biste očistiti donji dio leđa ili SI zglob kao mogući izvor somatske boli koja se odnosi na lateralnu regiju kuka.
U osnovi, postavljanje dijagnoze zahtijeva ( Grimaldi et al. 2017. ):

1) Bol pri palpaciji

Bol na palpaciju bila je najspecifičniji test u istraživanju s osjetljivošću od 80% i specifičnošću od 46,7%. Ovo je bio najosjetljiviji test u studiji i zbog njegovog negativnog omjera vjerojatnosti od točke četiri tri dajemo mu prilično slabu kliničku vrijednost u isključivanju glutealne tendinopatije

2) 1 pozitivan aktivni test od sljedećeg: (npr. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Test jednonožnog stava bio je najspecifičniji test u studiji.

FADER-R

Za provođenje testa pacijent leži na leđima. Zatim savijte kuk do 90°, dodajte kuk i dodajte vanjsku rotaciju do kraja raspona. Sada zamolite pacijenta da izvede izometrijsku unutarnju rotaciju protiv vašeg otpora, što će povećati i vlačne i tlačne sile na tetivu gluteus medius i minimus. Pozitivan test je reprodukcija pacijentove lateralne boli u kuku u području velikog trohantera od najmanje 2/10 na NPRS.

ADD-R

Za provođenje testa pacijent leži na stolu u dijagonalnom bočnom položaju na nezahvaćenoj strani s flektiranim kukom i koljenom do 80-90 stupnjeva.

Poduprite zahvaćenu nogu s ispruženim koljenom, u neutralnom položaju tako da je noga u liniji s trupom. Prednje gornje ilijačne bodlje su okomite na stol za liječenje. Dok se zdjelica stabilizira, noga se pomiče u krajnji raspon adukcije kuka s nadpritiskom. Nakon toga se od pacijenta traži da izvede izometrijsku abdukciju kuka protiv otpora. Ovaj položaj dodaje i pasivna i aktivna vlačna i kompresijska opterećenja na tetive Gluteus medius i minimus.  Pozitivan test je reprodukcija pacijentove lateralne boli u kuku u području velikog trohantera od najmanje 2/10 na NPRS.

3) Slikovni dokazi u korelaciji s kliničkim znakovima i simptomima

Liječenje

Grimaldi i sur. (2015.) napisali su klinički komentar o predloženom liječenju stanja jer još uvijek nedostaju visokokvalitetne studije. Ove se preporuke temelje na patobiologiji, općim informacijama o liječenju boli tetive te načelima i konceptima optimizacije funkcije mišića abduktora kuka, pokreta kuka i poravnanja donjih udova.

Kao i kod mnogih, ako ne i svih tendinopatija, upravljanje opterećenjem jedno je od ključnih načela rehabilitacije. U slučaju GTPS-a, želimo izbjeći kompresiju i istezanje. Evo nekih stvari koje treba izbjegavati:

Aspekti koje treba uzeti u obzir pri smanjenju kompresije

Izbjegavajte adukciju kukova („visenje na jednom boku“ dok stojite, stajanje prekriženih nogu, sjedenje prekriženih koljena ili skupljenih koljena, kao i spavanje u bočnom položaju. Kako je san kod GTPS-a često poremećen, evo nekoliko savjeta: spavanje na leđima s lagano abduciranim nogama smanjuje kompresiju tetiva, a možete koristiti i jastuk između nogu kada spavate ležeći na boku. Ako su simptomi obostrani, drugi kuk se može obložiti madracem od ljuske jajeta

Aspekti koje treba uzeti u obzir pri smanjenju vlačnih opterećenja

Svaku aktivnost koja uključuje brzi ciklus istezanja-skraćivanja (kontrakcije) treba smanjiti. Za sportaše to može značiti privremeno izbjegavanje dugih udaljenosti, visokog tempa, trčanja uzbrdo i pliometrije. Vježbanje u vodi može poslužiti kao privremena alternativa.

Izometrijske vježbe

Pokazalo se da su izometrijske vježbe dobra polazna točka u rehabilitaciji tendinopatije iako se optimalna doza opterećenja za glutealne mišiće tek treba odrediti. Dobra polazna točka za izometriju u GTPS-u je izvođenje izometrijske abdukcije u bočnom položaju. Ovdje bi pacijent trebao koristiti jastuke između nogu kako bi spriječio adukciju kuka.

Za bilateralne probleme pacijent može ležati na leđima s blago abduciranim kukovima, a može se koristiti theraloop za lagani otpor. Čak je i izvođenje u stojećem položaju opcija.  Od pacijenata se traži da polako pojačavaju kontrakcije i umanje bol. Mogu zadržati kontrakciju oko 45 sekundi i ponoviti je 4 puta nekoliko puta dnevno.

Kućne vježbe male brzine i velikog opterećenja

Kao sljedeći korak, pogledat ćemo vježbe male brzine i velikog opterećenja koje se lako izvode kod kuće. Ovdje se mora pronaći fina ravnoteža jer postoji mogućnost potencijalnog preopterećenja i time pogoršanja tetive. Dobar pokazatelj za procjenu napretka je promjena noćne boli koja je uobičajena kod GTPS-a.

Iako možemo ciljati abduktore kukova u ležećem položaju na boku s vježbama kao što su (povezane) školjke ili abdukcija, vježbe s utezima imaju veću angažiranost gluteala nego vježbe bez utega.

Primjeri vježbi mogu biti:

• Trakasti klizači: Pacijent stoji iza stolca radi oslonca. S theraloopom oko gležnjeva i stopala zahvaćenog kuka na kliznoj prostirci ili ručniku, pacijent polako klizi nogom u abdukciju i vraća se u početni položaj.
• Bočno koračanje: Ponekad, ovisno o stanju pacijenta, bočni iskoraci s fokusom na potisnu nogu mogu biti dovoljni da počnu zahvaćati abduktore kuka

Vježbe treba izvoditi najmanje 3 puta tjedno u početku s umjerenim intenzitetom i malim brojem ponavljanja. Pažljivo pratite reaktivnost tetive u 24 sata nakon vježbi kako biste uspostavili odgovarajuće opterećenje. Pogledajte ovu tablicu za osnovno pravilo. Također, kao što je prethodno spomenuto, dobar pokazatelj uspjeha je promjena noćne boli.

Protokol vježbe za GTPS

U novijim razvojem događaja, Mellor et al. (2018.) proveli su prospektivno jednostruko slijepo randomizirano kliničko ispitivanje uspoređujući obrazovanje i tjelovježbu u odnosu na upotrebu kortikosteroida u odnosu na pristup čekanja. Ovaj probni dizajn omogućuje nam da analiziramo jesu li vježbe uz obrazovanje bolje od prirodnog tečaja u uvjetima.

Nakon osam tjedana, grupa koja je vježbala bila je značajno bolja od druge dvije grupe u smislu boli i globalne percipirane promjene sa stopom uspješnosti od 80%. Nakon 12 mjeseci praćenja, skupina koja je vježbala ponovno je bila bolja u smislu globalne percipirane promjene od skupine koja je čekala i vidjela i skupine koja je primala injekcije kortikosteroida te se stoga može smatrati učinkovitim načinom liječenja glutealne tendinopatije.

Skupina koja je vježbala dobila je edukaciju o stanju, savjete o upravljanju opterećenjem i sljedeće vježbe za postupnu izgradnju kapaciteta tetiva:

Vježbe su se izvodile u 14 individualiziranih sesija s fizioterapeutom tijekom osam tjedana, kao i svakodnevno kod kuće. Za sve vježbe koristi se Borgova ljestvica za praćenje težine. Zagrijavanje je obavljeno na laganoj razini od 11-12, funkcionalna prekvalifikacija na 13-15, dakle donekle teško do teže razine, a ciljano jačanje prema teškoj do vrlo teškoj razini od 14-17 na Borgovoj ljestvici. Nikakva promjena trohanterne boli nije bila prihvatljiva tijekom funkcionalne ponovne obuke. Toleriran je maksimum NPRS 5/10 sve dok se to smanjilo nakon vježbe i nije pojačalo bol noću ili sljedećeg jutra.

Evo vježbi iz protokola u pisanom obliku:

Vježbe aktivacije zagrijavanja/niskog opterećenja

• Statička abdukcija u ležećem položaju
• Statička abdukcija u stojećem položaju

Vježbe funkcionalne prekvalifikacije:

• Premošćivanje (dvostruka noga)
• Offset premošćivanje
• Lebdenje jednom nogom
• Ekstenzija jedne noge
• Čučanj (dvostruka noga)

Vježba usmjerena na jednu nogu

• Offset čučanj
• Čučanj s jednom nogom
• Koraci
• Skuter (klizanje na strunjači)

Vježbe jačanja

• Korak u stranu
• Bočni klizni traci (klizni otvori za vrata)
• Mini čučanj bilateralna abdukcija

Želite li saznati više o GTPS-u? Zatim provjerite sljedeće resurse:

• Glutealni vs. Lažne vježbe u glutealnoj tendinopatiji (pregled istraživanja)
• Uloga Shockwavea u liječenju kronične tendinopatije – česta pitanja (post na blogu)
• Podcast Epizoda 007 – Patologije kukova s ​​Glenom Robbinsom i Benoyem Mathewom

Reference

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Učestalost i prevalencija tendinopatije donjih ekstremiteta u općoj populaciji. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Liječenje sindroma boli velikog trohantera: sustavni pregled. Br Med Bull. 2012;102:115–31.

Ganderton, Charlotte, et al. “Glutealno opterećenje u odnosu na lažne vježbe za poboljšanje boli i disfunkcije kod žena u postmenopauzi sa sindromom veće trohanterne boli: Randomizirano kontrolirano ispitivanje." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. “Glutealna tendinopatija: pregled mehanizama, procjena i liječenje.” Sportska medicina 45.8 (2015.): 1107-1119 (prikaz, ostalo).

Grimaldi, Alison, et al. "Korisnost kliničkih testova za dijagnosticiranje glutealne tendinopatije potvrđene magnetskom rezonancom u pacijenata koji imaju lateralnu bol u kuku." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogeneza tendinopatije: balansiranje odgovora na opterećenje. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262–8.

Mellor, Rebecca, et al. "Edukacija plus tjelovježba nasuprot uporabi injekcija kortikosteroida nasuprot pristupu čekanja i gledanja na globalni ishod i bol od glutealne tendinopatije: prospektivno, jednostruko slijepo, randomizirano kliničko ispitivanje." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, HSJ i JSAG Schouten. “Mišićno-koštana bol u Nizozemskoj: prevalencija, posljedice i rizične skupine, DMC3-studija.” Pain 102.1-2 (2003): 167-178 (prikaz, ostalo).

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Sindrom veće trohanterne boli: epidemiologija i povezani čimbenici. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988–92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Sindrom veće trohanterne boli. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113–9.