Douleur cervicale référencée | Douleur viscérale référencée

L'un des principaux défis pour un clinicien qui reçoit des patients souffrant de douleurs au cou et à l'épaule est de déterminer la source des symptômes. Comme pour la lombalgie et la douleur thoracique, nous ne pouvons souvent pas déterminer avec précision une source de nociception, mais nous devons exclure une pathologie grave. L'une de ces sources, souvent négligée, mais qui doit être écartée lors de votre processus de dépistage, est la douleur viscérale vraie et référée.

La véritable douleur viscérale se manifeste par une sensation mal définie, généralement perçue sur la ligne médiane du corps, au niveau de la partie inférieure du sternum ou de la partie supérieure de l'abdomen. Cette nature diffuse et la difficulté à localiser la douleur viscérale sont dues à la faible densité de l'innervation sensorielle viscérale et à la grande divergence de l'entrée viscérale dans le système nerveux central. La douleur viscérale est donc perçue de manière plus diffuse que la stimulation cutanée nocive en ce qui concerne la localisation et le moment. Les symptômes ultérieurs peuvent entraîner une douleur référée aux structures somatiques qui partagent la même innervation segmentaire et qui sont plus densément innervées. De cette façon, la douleur référée viscérale peut se masquer comme une douleur provenant des structures musculo-squelettiques. Si vous souhaitez approfondir le mécanisme neurophysiologique à l'origine de ce phénomène, consultez cet article.

Sikandar et al. (2012) ont souligné que la douleur somatique peut être distinguée de la douleur viscérale car cette dernière est souvent associée à des réflexes moteurs et autonomes marqués, notamment une pâleur, une transpiration abondante, des nausées, des troubles gastro-intestinaux et des modifications de la température corporelle, de la pression artérielle et du rythme cardiaque. En même temps, il produit souvent des réponses affectives fortes, et peut donc être renforcé par l'anxiété et la dépression.

Quels sont donc les organes dont les innervations segmentaires se situent dans la colonne cervicale et qui peuvent potentiellement transmettre la douleur au cou et à l'épaule ? Ce sont les suivantes :

L'appareil cardio-pulmonaire :

Dans le cas où un patient se plaint de symptômes radiants le long du côté ulnaire du bras imitant une radiculopathie de C8 ou un piégeage du nerf ulnaire, il s'agit d'une tumeur de Pancoast :

Les questions que vous pourriez poser pour le système pulmonaire sont :

• Antécédents de tabagisme
• Essoufflement
• Respiration sifflante 
• Toux prolongée
• Expectoration - quantité/couleur
• Antécédents d'asthme, d'emphysème, de pneumonie, de tuberculose

Pour le système cardiovasculaire, vous pouvez demander :

• Problèmes cardiaques
• Douleur ou pression sur la poitrine
• des palpitations, c'est-à-dire une anomalie du rythme cardiaque
• Antécédents de tabagisme
• Hypertension artérielle
• Essoufflement - y compris nocturne
• Gonflement des extrémités
• Antécédents familiaux de troubles cardiovasculaires
• Taux de cholestérol élevé

Les organes du système digestif peuvent transmettre des douleurs à la région du cou et des épaules si une hypertrophie ou une inflammation de l'organe irrite le diaphragme qui est innervé par les segments spinaux C3 à C5.

Dans votre entretien, vous devez demander :

• Difficulté à avaler
• Nausées et brûlures d'estomac
• Vomissements
• Intolérances alimentaires spécifiques
• Constipation
• Diarrhée
• Changement de la couleur des selles
• Saignement rectal
• Jaunisse
• Antécédents de problèmes de foie ou de vésicule biliaire

Vous pouvez imaginer que certaines de ces questions sont très directes et privées et ne correspondent probablement pas à ce qu'un nouveau patient attend lors de l'accueil. C'est pourquoi il est important d'expliquer pourquoi vous posez ces questions. D'après notre expérience, il est judicieux de commencer par des questions plus générales (par exemple : Avez-vous des douleurs abdominales ?) et approfondir avec des questions plus spécifiques si les premières questions étaient positives. 

Un tractus plus général qui est souvent négligé car il n'est pas spécifique à une certaine zone est le tractus locomoteur. Si le patient décrit l'apparition insidieuse de symptômes dans plusieurs articulations, le thérapeute doit se méfier de la présence de troubles inflammatoires (c'est-à-dire polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique, etc.) par opposition à de multiples zones présentant un dysfonctionnement musculo-squelettique purement mécanique. Les questions que vous pouvez poser pour l'appareil locomoteur sont les suivantes : s'il y a une douleur, un gonflement ou une restriction de mouvement dans d'autres articulations du corps à côté de l'articulation dont le patient se plaint principalement.

Enfin, il existe quelques principes généraux d'évaluation qui vous aideront à distinguer les douleurs viscérales ou les douleurs viscérales référées des douleurs musculo-squelettiques. Ce sont :

1. La douleur des structures musculo-squelettiques peut être liée à un changement de position du corps ou des membres ou à des mouvements spécifiques. Ainsi, si les symptômes ne varient pas, indépendamment de la position du corps et des mouvements, et sont présents au repos - surtout si la douleur est la plus intense et les réveille la nuit - il faut soupçonner un trouble pathologique.
2. Nous avons déjà mentionné que la douleur viscérale est décrite comme étant mal localisée, diffuse, sourde et de caractère vague. Il peut être constant, mais peut aussi s'intensifier de façon rythmique jusqu'à atteindre un pic, puis diminuer. Les sensations de crampes ont été attribuées à des spasmes de la paroi musculaire du viscère creux et ont été décrites comme une gastro-entérite, une constipation, des menstruations, une maladie de la vésicule biliaire et une obstruction urétérale.
3. Le comportement des symptômes des organes viscéraux varie en fonction de la fonction de l'organe. Ils peuvent donc être liés aux habitudes alimentaires ou à l'ingestion de certains aliments, se manifester en cas de plénitude intestinale ou vésicale ou de constipation, ou encore être associés aux actes d'urination ou de défécation.
4. Contrairement aux douleurs musculo-squelettiques pour lesquelles les patients rapportent souvent un incident, un accident ou un traumatisme marquant le début des plaintes, une pathologie sérieuse peut être suspectée en cas de début insidieux avec un développement inexpliqué des symptômes.
5. Les questions sur l'état de santé général peuvent également révéler des informations essentielles. Les signes et symptômes tels que la fièvre, les frissons, les nausées, la perte de poids inexpliquée, les malaises, les vomissements, les changements dans les habitudes intestinales ou les saignements rectaux et vaginaux pendant plus d'une ou deux semaines peuvent être le signe d'une pathologie grave. Assurez-vous de connaître les affections pour lesquelles le patient est actuellement traité ou a été traité par le passé, car beaucoup d'entre elles peuvent avoir des antécédents de récidive, et demandez-lui également ses antécédents familiaux.
6. Enfin, les informations sur les patients, notamment l'âge, le sexe, la profession et l'origine ethnique, peuvent placer les gens dans une situation de risque plus élevé pour le développement de maladies spécifiques. 

Sachez qu'aucune question ne permet à elle seule d'aboutir à une conclusion. Ce que nous recherchons, c'est un modèle qui pourrait indiquer une pathologie grave. Il faut dire que vous n'essayez pas ici de poser un diagnostic spécifique pour une certaine pathologie d'organe. Cela dépasse le champ d'action d'un physio et l'expertise d'un médecin. Le message que nous voulons faire passer ici est qu'il devrait devenir systématique d'inclure le dépistage de la pathologie viscérale dans votre processus de dépistage également, afin que vous puissiez référer si une pathologie grave est suspectée.

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Comme pour le rachis cervical, la douleur viscérale référée peut également se référer au rachis cervical et au bas du dos. Consultez également nos articles sur ces deux domaines :

Douleur référée Colonne thoracique

Douleur référée Colonne lombaire

Références :

Sikandar S, Dickenson AH. La douleur viscérale - les tenants et les aboutissants, les hauts et les bas. Current opinion in supportive and palliative care. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Origines pathologiques des douleurs du tronc et du cou : partie I - troubles viscéraux pelviens et abdominaux. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Boissonnault WG, Bass C. Pathological origins of trunk and neck pain : part II-disorders of the cardiovascular and pulmonary systems. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Sikandar S, Dickenson AH. La douleur viscérale - les tenants et les aboutissants, les hauts et les bas. Current opinion in supportive and palliative care. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Origines pathologiques des douleurs du tronc et du cou : partie I - troubles viscéraux pelviens et abdominaux. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Boissonnault WG, Bass C. Origines pathologiques des douleurs du tronc et du cou : partie II - troubles des systèmes cardiovasculaire et pulmonaire. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.